彌散性血管內(nèi)凝血(DIC).doc

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)（soluble thromboplastin）入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。一、彌散性血管內(nèi)凝血的病因(Etiology of DIC)DIC的病因分類類 型主 要 疾 病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等二、彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis of DIC)DIC始于凝血系統(tǒng)的被激活，基本病理變化是在微小血管內(nèi)形成微血栓。因此，啟動(dòng)凝血過程的動(dòng)因和途徑是DIC發(fā)病的重要方面。1.凝血酶原酶形成(1)血管內(nèi)皮廣泛受損：細(xì)菌及內(nèi)毒素、病毒、缺氧和酸中毒等均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮下膠原纖維暴露，促使血小板聚集和因子激活，然后相繼激活多種凝血因子，最終形成凝血酶原酶。因?yàn)閰⑴c反應(yīng)的各種因子都存在于血漿中，因此這一凝血途徑被稱為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。(2)組織破壞：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、外科大手術(shù)、惡性腫瘤時(shí)，損傷和壞死組織可釋放組織因子(或稱因子)入血，形成凝血酶原酶。由于觸發(fā)物質(zhì)(因子)來源于組織，故被稱為外源性凝血系統(tǒng)。目前認(rèn)為組織因子釋放引起的外源性凝血系統(tǒng)激活是造成DIC的主要途徑。(3)促凝物質(zhì)釋放：損傷的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板可釋放大量的促凝物質(zhì)，如磷脂蛋白、血小板3因子(PF3)，加速凝血過程。2.凝血酶形成凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，形成凝血酶。3.纖維蛋白形成在凝血酶作用下，纖維蛋白原首先形成纖維蛋白單體，進(jìn)而形成穩(wěn)定的不溶性的纖維蛋白。與凝血系統(tǒng)保持相對(duì)平衡的是纖維蛋白溶解系統(tǒng)，它的主要功能是將沉積在血管中的纖維蛋白溶解，去除由于纖維蛋白沉著引起的血管阻塞。纖維蛋白溶解過程大致分為兩個(gè)階段：首先是纖溶酶原被激活，形成纖溶酶。隨后纖溶酶分解纖維蛋白(原)，形成纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP),隨血流運(yùn)走。三、影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素1、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)具有清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白及內(nèi)毒素的作用，可抑制血栓形成；當(dāng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂而易發(fā)生DIC2、肝功能障礙：正常肝細(xì)胞能合成多種血漿凝血因子及抗凝物質(zhì)，也能清除激活的凝血因子和纖溶物質(zhì)，在凝血和抗凝血的平衡中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)肝功能嚴(yán)重障礙時(shí)，患者體內(nèi)的凝血和纖溶過程紊亂，極易發(fā)生DIC。3、血液高凝狀態(tài)：血液中凝血物質(zhì)和血小板數(shù)目增多，血液呈高凝狀態(tài)，可見于妊娠婦女。缺氧及酸中毒：通過損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，也可以損傷血小板及紅細(xì)胞，促進(jìn)凝血物質(zhì)釋放4、微循環(huán)障礙：正常血液流速較快，能將血漿中出現(xiàn)的少量活化的凝血因子及微小的纖維蛋白凝塊稀釋并運(yùn)走；若微循環(huán)血流緩慢，血小板和紅細(xì)胞易聚集，加速微血栓形成四、彌散性血管內(nèi)凝血的分類(Classification of DIC)根據(jù)病情進(jìn)展速度，DIC可分為急性、亞急性和慢性。DIC的分類及各類型特點(diǎn)基本特點(diǎn)常見病因急性DIC在幾小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速；癥狀明顯，以休克和出血為主敗血癥休克、異型輸血、移植后急性排斥反應(yīng)等亞急性DIC在數(shù)日到幾周內(nèi)逐漸發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等慢性DIC病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，癥狀輕微，輕度出血，少見休克，以器官功能障礙為主惡性腫瘤、膠原病、溶血性貧血等五、彌散性血管內(nèi)凝血的分期(Stages of DIC)DIC通常分為三期，即高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期（表）。DIC的分期及各期特點(diǎn)基本特點(diǎn)表現(xiàn)高凝期凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶量增多，導(dǎo)致微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少，繼發(fā)纖維蛋白原減少，纖溶過程逐漸加強(qiáng)出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)異常活躍，纖維蛋白降解產(chǎn)物形成且具有很強(qiáng)的抗凝作用出血十分明顯六、彌散性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)(Manifestation of DIC)DIC的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但主要表現(xiàn)是出血、休克、器官功能障礙和貧血。(一)出血(Hemorrhage)出血是DIC最初及最常見的臨床表現(xiàn)，患者可有多部位出血傾向，如皮膚瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。輕者僅表現(xiàn)為局部（如注射針頭處）滲血，重者可發(fā)生多部位出血。出血的機(jī)制如下：1.凝血物質(zhì)被消耗而減少在DIC的發(fā)生、發(fā)展過程中，大量血小板和凝血因子被消耗，凝血因子及血小板明顯減少，導(dǎo)致凝血障礙而引發(fā)出血。2.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)活化的凝血因子a可激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原變成纖溶酶。纖溶酶既能溶解已形成的微血栓纖維蛋白凝塊，引起血管損傷部位再出血，還能水解多種凝血因子和凝血酶原而造成低凝狀態(tài)，加重出血。3.FDP的形成FDP是纖維蛋白原在纖溶酶作用下生成的多肽碎片，可抑制凝血酶和抑制血小板聚集，加重出血。(二)休克(Shock)廣泛的微血栓形成使回心血量明顯減少，加上廣泛出血造成的血容量減少等因素，使心輸出量減少，加重微循環(huán)障礙而引起休克。DIC形成過程中產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)(激肽、補(bǔ)體C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒張，通透性增高，回心血量減少。(三)器官功能障礙(Organic dysfunction)DIC時(shí)，廣泛的微血栓形成導(dǎo)致器官缺血而發(fā)生功能障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)生衰竭。累及的器官有腎(臨床表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血尿等)、肺(表現(xiàn)為呼吸困難、肺出血)、肝(黃疸、肝功能衰竭)、腎上腺皮質(zhì)出血及壞死造成急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱為華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)；垂體微血栓引起的垂體出血、壞死，導(dǎo)致垂體功能衰竭，即席漢綜合征(Sheehan syndrome)。（四）貧血(Anemia)由于出血和紅細(xì)胞破壞，DIC病人可伴有微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)。這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，在外周血涂片中還可見到一些形態(tài)特異的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞(schistocyte)。這是因?yàn)檠h(huán)中的紅細(xì)胞流過由纖維蛋白絲構(gòu)成的網(wǎng)孔時(shí)，常會(huì)粘著或掛在在纖維蛋白絲上，加上血流的不斷沖擊，引起紅細(xì)胞破裂。七、防治原則(principles of treatment)(一) 防治原發(fā)病(Prevention and treatment of primary diseases)預(yù)防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滯留胎盤等。某些輕度DIC，只要及時(shí)去除病因，病情即可迅速恢復(fù)。(二) 改善微循環(huán)障礙(Improvment of microcirculatory diaturbance)采用擴(kuò)充血容量、解除血管痙攣等措施及早疏通阻塞的微循環(huán)。(三)