2011導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南.ppt

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 急診科主任醫(yī)師肖彪 2011 指南亮點(diǎn) 對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育 1 在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí) 采取最大無(wú)菌屏障措施 2 用含氯己定濃度超過(guò)0 5 的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒 3 避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段 4 當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí) 使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料 5 一 教育 培訓(xùn)與人員配備 1 明確插管指征 正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施 A類(lèi) 2 對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估 A類(lèi) 3 只有接受過(guò)培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周?chē)椭行撵o脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作 A類(lèi) 4 確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn) 觀察性研究表明 沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加 與ICU中插管相關(guān)血液感染 CRBSI 相關(guān) B類(lèi) 二 導(dǎo)管及插管部位選擇 一 外周及中線導(dǎo)管 midlinecatheter 1 對(duì)于成人 應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管 類(lèi) 2 對(duì)于兒童 可選擇上肢 下肢或頭皮 新生兒或小嬰兒 部位進(jìn)行插管 類(lèi) 3 根據(jù)插管目的 維持時(shí)間 了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥 插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素 選擇導(dǎo)管種類(lèi) B類(lèi) 4 避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針 以防止液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死 A類(lèi) 5 當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過(guò)6天時(shí) 應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 PICC 類(lèi) 二 導(dǎo)管及插管部位選擇 6 對(duì)于使用透明敷料者 通過(guò)敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察 每天評(píng)估插管部位情況 對(duì)于使用紗布或不透明敷料 除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象 否則不應(yīng)揭除 類(lèi) 7 當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎 熱 痛 紅或觸感靜脈索 感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí) 及時(shí)拔出外周靜脈置管 B類(lèi) 二 導(dǎo)管及插管部位選擇 二 中心靜脈導(dǎo)管 CVC 1 在選擇置管部位前 須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥 如氣胸 刺入鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下靜脈裂傷 鎖骨下靜脈狹窄 血胸 血栓形成 空氣栓塞 置管錯(cuò)位 的風(fēng)險(xiǎn) A類(lèi) 2 對(duì)于成人 避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn) A類(lèi) 3 當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí) 應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈 以減少感染風(fēng)險(xiǎn) B類(lèi) 4 對(duì)于隧道式CVC放置部位 尚無(wú)適宜推薦意見(jiàn) 未明確 5 對(duì)于血液透析或終末期腎病患者 應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位 以防鎖骨下靜脈狹窄 A類(lèi) 二 導(dǎo)管及插管部位選擇 6 對(duì)于須接受長(zhǎng)期透析的慢性腎功能衰竭患者 應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC A類(lèi) 7 使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管 如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話 以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥 超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過(guò)全面培訓(xùn)的人員使用 B類(lèi) 8 使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC B類(lèi) 9 關(guān)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)置管 尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 10 當(dāng)無(wú)必要時(shí) 應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管 A類(lèi) 11 當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下 如急診放置導(dǎo)管 應(yīng)盡快更換導(dǎo)管 即48小時(shí)內(nèi) B類(lèi) 三 手衛(wèi)生和無(wú)菌操作 1 在觸摸插管部位前 后 以及插入 重置 觸碰 維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前 后時(shí) 均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序 可以是傳統(tǒng)的皂液和水 或者用酒精擦手液 在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后 不應(yīng)再觸摸該部位 除非采用無(wú)菌操作 B類(lèi) 2 在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作 B類(lèi) 3 進(jìn)行周?chē)o脈置管時(shí) 若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位 則佩戴清潔手套即可 C類(lèi) 4 進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí) 必須佩戴無(wú)菌手套 A類(lèi) 5 更換導(dǎo)絲操作時(shí) 在接觸新的導(dǎo)管前 應(yīng)更換無(wú)菌手套 類(lèi) 6 更換敷料時(shí) 佩戴清潔或無(wú)菌手套 C類(lèi) 四 最大無(wú)菌屏障措施 1 在放置CVC PICC或更換導(dǎo)絲時(shí) 應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施 包括佩戴帽子 口罩 無(wú)菌手套 穿無(wú)菌手術(shù)衣 患者全身覆蓋的無(wú)菌布 B類(lèi) 2 肺動(dòng)脈插管時(shí) 應(yīng)使用無(wú)菌套管進(jìn)行保護(hù) B類(lèi) 五 插管部位皮膚準(zhǔn)備 1 在進(jìn)行周?chē)o脈置管前 采用消毒劑 70 酒精 碘酒 聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定 進(jìn)行清潔皮膚 B類(lèi) 2 在進(jìn)行中心靜脈置管 周?chē)鷦?dòng)脈置管和更換敷料前 應(yīng)用含氯己定濃度超過(guò)0 5 的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒 若患者禁忌使用氯己定 則可選用碘酒 聚維酮碘或70 酒精 A類(lèi) 3 尚無(wú)研究比較酒精 氯己定和酒精 聚維酮碘皮膚消毒作用差異 未明確 4 關(guān)于氯己定在 2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 5 根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定 應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥 B類(lèi) 六 插管部位敷料應(yīng)用 1 使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明 半透明敷料覆蓋插管部位 A類(lèi) 2 若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出 應(yīng)選用紗布覆蓋 直至本問(wèn)題解決 類(lèi) 3 當(dāng)敷料潮濕 松弛或明顯弄臟時(shí) 應(yīng)更換 A類(lèi) 4 除透析導(dǎo)管外 不要在插管部位使用抗菌膏或油脂 因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥 5 不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中 在做好防護(hù)措施后 例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋 可進(jìn)行淋浴 B類(lèi) 6 對(duì)于短期CVC置管部位 每2天更換紗布敷料 B類(lèi) 六 插管部位敷料應(yīng)用 7 對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管 至少應(yīng)每7天更換敷料 除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)敷料更換的益處 B類(lèi) 8 覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次 除非敷料變臟或松弛 直至插入部位愈合 類(lèi) 9 對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處 覆蓋敷料的必要性 尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 10 保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配 B類(lèi) 11 所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無(wú)菌套管 B類(lèi) 12 對(duì)于 2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管 在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后 若導(dǎo)管相關(guān)血流感染 CLABSI 率仍較高 則可使用浸有氯己定的海綿敷料 B類(lèi) 六 插管部位敷料應(yīng)用 13 尚無(wú)其他類(lèi)型氯己定相關(guān)敷料推薦意見(jiàn) 未明確 14 更換敷料時(shí) 肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診 若患者有壓痛感 不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染 應(yīng)立即揭開(kāi)敷料檢查插管部位 B類(lèi) 七 患者清潔 使用2 氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI 類(lèi) 八 導(dǎo)管固定裝置 使用免縫合裝置固定裝置降低感染率 類(lèi) 九 抗菌藥 消毒劑涂層導(dǎo)管 對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過(guò)5天的患者 若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率 推薦使用氯己定 磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素 利福平包裹的CVC 綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個(gè)組成部分 教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員 使用最大無(wú)菌屏障措施 置管時(shí)使用含氯己定濃度超過(guò)0 5 的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒 A類(lèi) 十 全身性抗生素預(yù)防 不要在插管前或留置導(dǎo)管期間 為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 B類(lèi) 十一 抗生素 消毒劑軟膏 在插管操作完成及每次透析后 在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽 短桿菌肽 多粘菌素B軟膏 須根據(jù)制造商的建議 保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng) B類(lèi) 十二 抗菌藥物封管 抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防 對(duì)于長(zhǎng)期置管患者 雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù) 但仍有多次CRBSI史 可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管 類(lèi) 十三 抗凝劑 十四 更換外周及中線導(dǎo)管 1 對(duì)于成人 不需要短于72 96小時(shí)更換外周置管來(lái)減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn) B類(lèi) 2 在成人 關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征 尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 3 在兒童 僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管 B類(lèi) 十五 更換CVC PICC及血透導(dǎo)管 1 不要常規(guī)更換CVC PICC 血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染 B類(lèi) 2 不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估 類(lèi) 3 對(duì)于非隧道式導(dǎo)管 不要常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)預(yù)防感染 B類(lèi) 4 對(duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者 不要通過(guò)導(dǎo)絲更換 B類(lèi) 5 當(dāng)沒(méi)有明顯感染證據(jù)時(shí) 可通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管 B類(lèi) 6 在通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí) 在對(duì)新導(dǎo)管進(jìn)行操作前 須重新更換無(wú)菌手套 類(lèi) 十六 臍帶導(dǎo)管 1 當(dāng)出現(xiàn)任何CRBSI 下肢血管功能不全或血栓征象時(shí) 移除臍動(dòng)脈導(dǎo)管 而且不要重置 類(lèi) 2 當(dāng)出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時(shí) 移除臍靜脈導(dǎo)管 而且不要重置 類(lèi) 3 關(guān)于對(duì)臍帶導(dǎo)管使用抗菌藥物尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 4 在臍帶插管前 對(duì)插管部位用消毒劑進(jìn)行清潔 避免使用碘酒 因?yàn)槠鋵?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響 可使用其他含碘制劑 如聚維酮碘 B類(lèi) 5 不要在插管部位涂抹抗菌軟膏 因?yàn)榇伺e可以導(dǎo)致真菌感染和抗菌藥物耐藥 A類(lèi) 十六 臍帶導(dǎo)管 6 使用低劑量肝素 0 25 1 0U ml 注入臍動(dòng)脈導(dǎo)管封管 B類(lèi) 7 在不需要置管 或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時(shí) 盡快拔除臍帶導(dǎo)管 臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置最多不超過(guò)5天 類(lèi) 8 在不需要時(shí) 應(yīng)盡快拔除臍靜脈導(dǎo)管 但如果無(wú)菌技術(shù)得當(dāng) 其可最多留置14天 類(lèi) 十七 成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)裝置 1 對(duì)于成人 選擇橈 肱 足背動(dòng)靜脈較股動(dòng)靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染 B類(lèi) 2 對(duì)于兒童 不應(yīng)使用肱動(dòng)靜脈 選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染 類(lèi) 3 在外周動(dòng)脈穿刺操作時(shí) 最少佩戴帽子 口罩和無(wú)菌手套 并使用小的無(wú)菌布 B類(lèi) 4 在進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈置管時(shí) 應(yīng)采用最大無(wú)菌屏障措施 類(lèi) 5 僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管 類(lèi) 6 不再需要時(shí)盡早移除導(dǎo)管 類(lèi) 7 盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置 B類(lèi) 十七 成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)裝置 8 不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染 類(lèi) 9 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換 同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件 包括輸液管 連續(xù)沖洗裝置和沖洗液 B類(lèi) 10 保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所有部件 包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液 無(wú)菌 A類(lèi) 11 盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作 應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng) 即連續(xù)沖洗 而不是開(kāi)放系統(tǒng) 即使用注射器和三通閥 來(lái)保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管通暢 類(lèi) 12 若壓力監(jiān)測(cè)裝置不是通過(guò)三通閥而是隔膜 使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜 A類(lèi) 13 不可通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液體 A類(lèi) 14 若不能使用一次性壓力換能器 可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說(shuō)明書(shū)建議的方法進(jìn)行滅菌 A類(lèi) 十八 更換給藥裝置 1 對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者 不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置 但至少每7天更換1次 A類(lèi) 2 關(guān)于間斷給藥裝置的更換 尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 3 關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔 尚無(wú)推薦意見(jiàn) 未明確 4 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者 應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管 B類(lèi) 5 輸注丙泊酚的患者 根據(jù)廠家建議 應(yīng)在每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管 A類(lèi) 6 關(guān)于給藥針留置時(shí)間 尚無(wú)推薦意見(jiàn) 十九 無(wú)針導(dǎo)管系統(tǒng) 1