36章+非住院病人麻醉.ppt

第三十六章非住院病人的麻醉 鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉系 教學(xué)大綱 掌握 不合適行門(mén)診手術(shù)的病人標(biāo)準(zhǔn)掌握麻醉前準(zhǔn)備熟悉 麻醉選擇與麻醉管理 熟悉術(shù)后管理了解 門(mén)診手術(shù)病人特點(diǎn) 第一節(jié)病人選擇與麻醉前評(píng)估 適應(yīng)證主要依據(jù)麻醉醫(yī)生 外科醫(yī)生的技術(shù) 經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)院的設(shè)施以及費(fèi)用支付等情況而定門(mén)診手術(shù)病人不僅限于ASA 級(jí)病人合理選擇病人有助于減少該類(lèi)病人的意外住院率 而意外住院及并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)種類(lèi) 手術(shù)時(shí)間和病人年齡有關(guān) 與ASA分級(jí)無(wú)明顯直接關(guān)系 第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備 1 術(shù)前檢查對(duì)門(mén)診手術(shù)病人的術(shù)前檢查應(yīng)該由外科醫(yī)生根據(jù)門(mén)診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血常規(guī) 尿常規(guī) 對(duì)40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查 對(duì)一些特殊病例還應(yīng)測(cè)定凝血功能 血清電解質(zhì)等 2 術(shù)前準(zhǔn)備禁食 年齡小于6個(gè)月者術(shù)前2h可飲清亮液體 非奶制品 大于6個(gè)月兒童術(shù)前3h可飲清亮液體 成人則從午夜開(kāi)始禁食用藥情況 將原來(lái)應(yīng)用的心血管 平喘 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 抗驚厥和抗高血壓藥應(yīng)用至術(shù)前麻醉前訪視 應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病史采集和體格檢查 注意有無(wú)發(fā)生新的疾病 第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理 一 術(shù)前用藥抗焦慮藥態(tài)度和藹 取得病人信任有助于消除病人緊張情緒 必要時(shí)用小劑量咪達(dá)唑侖預(yù)防誤吸高度緊張 焦慮的病人 胃內(nèi)容物潴留 胃液pH降低 誤吸危險(xiǎn)性增加嗎啡類(lèi)藥 二 建立靜脈通路常用靜脈置管針在肘前靜脈建立靜脈通路 以減輕注射異丙酚 依托咪酯等藥引起的疼痛 三 作好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)全身麻醉 心電圖 ECG 血壓 BP 呼吸 R 脈搏血氧飽和度 SpO2 呼氣末二氧化碳分壓和吸入氧濃度區(qū)域麻醉 ECG Bp R和SpO2 四 全身麻醉誘導(dǎo)異丙酚半衰期短 嘔吐發(fā)生率低 最常用于成人行門(mén)診手術(shù)麻醉誘導(dǎo)為減輕注射痛 可在200mg異丙酚中加入利多卡因20mg 也可加入小劑量阿芬太尼或芬太尼 或七氟醚誘導(dǎo)氣道控制根據(jù)手術(shù)部位 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及病人氣道情況選擇面罩 喉罩或氣管插管麻醉維持 五 區(qū)域阻滯麻醉理想的技術(shù)應(yīng)該是應(yīng)用起效快 作用時(shí)間短的藥物 有助于術(shù)后恢復(fù)和加快出院應(yīng)設(shè)有專(zhuān)門(mén)用于行阻滯操作的房間 以加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)特殊阻滯包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬脊膜外阻滯 周?chē)窠?jīng)阻滯 1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 起效快 效果確切 可用于下腹部 腹股溝 盆腔 會(huì)陰和下肢手術(shù) 麻醉時(shí)間長(zhǎng)短可通過(guò)選擇不同麻醉藥物控制門(mén)診手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常用布比卡因并發(fā)癥 脊麻后頭痛 尿潴留 2 硬脊膜外阻滯為避免脊麻后頭痛 門(mén)診手術(shù)病人常選用硬膜外麻醉對(duì)手術(shù)時(shí)間不能確定者 可采用連續(xù)硬膜外阻滯 3 周?chē)窠?jīng)阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯 腋路 鎖骨上路和肌間溝入路 六 麻醉監(jiān)測(cè)有些手術(shù)術(shù)中需給予一些輔助藥物 如鎮(zhèn)靜藥和 或 嗎啡類(lèi)藥對(duì)這些病人術(shù)中應(yīng)行常規(guī)監(jiān)測(cè) 并作好全麻準(zhǔn)備 第四節(jié)術(shù)后管理 疼痛可靜脈給予芬太尼或嗎啡 病人清醒后可口服可待因 嗎啡緩釋片等止痛惡心和嘔吐好發(fā)因素 有麻醉后嘔吐或運(yùn)動(dòng)性眩暈病史者 應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥 應(yīng)用N2O 胃脹 嚴(yán)重疼痛 腹腔鏡手術(shù)術(shù)后 其他因素如體位性低血壓或低O2血癥治療 吸氧 鎮(zhèn)靜 出院標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位無(wú)明顯腫脹 出血生命體征平穩(wěn)能口服飲料而不伴惡心 嘔吐能下地行走能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯病人能自行排尿 出院醫(yī)囑飲食 從清亮液體 逐步過(guò)渡到正常飲食用藥醫(yī)囑 包