骨關(guān)節(jié)各論結(jié)核、腫瘤

骨骼和肌肉系統(tǒng)影像診斷學(xué)（結(jié)核、腫瘤）,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科,骨結(jié)核,臨床特點(diǎn)：以骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞為主的慢性病多發(fā)生于兒童和青年繼發(fā)性結(jié)核，原發(fā)灶在肺部病程緩慢多為單發(fā)局部腫痛功能障礙,骨結(jié)核,不同的病理表現(xiàn)與臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有聯(lián)系病理：滲出為主型：巨噬細(xì)胞或中型粒細(xì)胞浸潤增殖為主型：結(jié)核結(jié)節(jié)形成干酪壞死型：大片組織壞死伴不同程度鈣化,骨結(jié)核,X線平片長骨結(jié)核部位：骺和干骺端多見骨松質(zhì)內(nèi)類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)、邊界清楚，無明顯骨質(zhì)增生，區(qū)內(nèi)可見泥沙狀死骨，骨膜反應(yīng)少見骨質(zhì)疏松可破壞骺軟骨侵犯關(guān)節(jié)短骨結(jié)核（囊狀結(jié)核、骨氣鼓）多發(fā)、囊狀破壞、膨脹，骨質(zhì)疏松,骨結(jié)核,骨干結(jié)核長骨結(jié)核,骨結(jié)核,骨干結(jié)核長骨結(jié)核,骨結(jié)核,干骺結(jié)核,骨結(jié)核,干骺結(jié)核侵犯骨骺,骨結(jié)核,短骨結(jié)核,骨結(jié)核,短骨結(jié)核,骨結(jié)核,短骨結(jié)核,骨結(jié)核,扁骨結(jié)核,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核腰椎多見，累及相鄰錐體，附件較少累及椎間隙變窄軟骨板和椎間盤破壞椎體塌陷椎體破壞相鄰椎體嵌入融合，后期呈后突畸形椎旁冷膿腫形成，可有不規(guī)則形鈣化。,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核椎旁膿腫,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核后凸畸形,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核附件結(jié)核,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核,骨結(jié)核,CT：顯示骨質(zhì)破壞和死骨優(yōu)于平片清楚顯示結(jié)核性膿腫，其密度低于肌肉，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化MR:骨破壞信號(hào)：T1低、T2高可混雜骨破壞周圍骨髓水腫：T1低、T2高膿腫：T1低、T2混雜高信號(hào)，環(huán)形強(qiáng)化,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核,骨結(jié)核,腰椎結(jié)核CT示冷膿腫形成,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核CT示：腰大肌膿腫,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核MR示：骨質(zhì)破壞,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核MR示：骨質(zhì)破壞,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核：MR示：腰大肌膿腫,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核：MR示：腰大肌膿腫,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核MR示：椎體楔形變,骨結(jié)核,脊椎結(jié)核：MR示：椎旁膿腫,骨結(jié)核,鑒別診斷：慢性骨膿腫：結(jié)核跨骺線侵犯骨骺，邊緣模糊周圍無骨質(zhì)硬化，患肢有骨質(zhì)疏松。壓縮性骨折：有外傷史，椎體楔形變，無骨質(zhì)破壞，椎間隙不窄。,關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)結(jié)核：可分為骨型和滑膜型。后期由于關(guān)節(jié)和骨都有明顯改變則無法區(qū)別。多見于青年、兒童，常單發(fā)起病緩慢，局部疼痛和腫脹，活動(dòng)受限，可有肌肉萎縮。病理：滲出型和增殖型,關(guān)節(jié)結(jié)核,影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)：骨型：骺、干骺端結(jié)核+關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)軟組織腫脹滑膜型：較常見，多累及較大關(guān)節(jié)。早期關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙可正常后期關(guān)節(jié)面蟲噬狀骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，可發(fā)生半脫位。關(guān)節(jié)周圍可形成冷膿腫。愈合后可產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,關(guān)節(jié)結(jié)核,滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,滑膜結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,右髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液關(guān)節(jié)間隙不窄,關(guān)節(jié)結(jié)核,髂關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,髖關(guān)節(jié)結(jié)核股骨頭溶解消失伴骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)結(jié)核,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,肩關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,腕關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核,晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核游走髖,關(guān)節(jié)結(jié)核,晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核游走髖,關(guān)節(jié)結(jié)核,CT：關(guān)節(jié)囊腫脹增厚，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。骨性關(guān)節(jié)面毛糙，蟲噬樣骨質(zhì)缺損。冷膿腫表現(xiàn)為略低密度，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化。,關(guān)節(jié)結(jié)核,MR：關(guān)節(jié)滑膜增厚，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽組織，T1WI均勻低信號(hào)，T2WI中高混雜信號(hào)關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨不連續(xù)或大部分消失膿腫：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)增強(qiáng)：充血肥厚的滑膜明顯強(qiáng)化，肉芽組織及結(jié)核性膿腫的邊緣亦明顯強(qiáng)化,關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核CTMR,骨腫瘤及瘤樣病變,多發(fā)生在青壯年約占全身惡性腫瘤1%惡性骨腫瘤惡性程度較高,骨腫瘤及瘤樣病變,影像檢查要求是否腫瘤良、惡性判斷原發(fā)還是轉(zhuǎn)移組織類型侵犯范圍,骨腫瘤及瘤樣病變,影像學(xué)檢查方法X-RAYCTMRIDSA核素活檢X-RAY+MRI BEST,骨腫瘤及瘤樣病變,X-RAY,骨腫瘤及瘤樣病變,CT,骨腫瘤及瘤樣病變,MRI,骨腫瘤及瘤樣病變,DSA,骨腫瘤及瘤樣病變,活檢,骨腫瘤及瘤樣病變,核素,骨腫瘤及瘤樣病變,臨床參考資料：發(fā)病率：良性：骨軟骨瘤惡性：轉(zhuǎn)移瘤多見原發(fā)：骨肉瘤多見,骨腫瘤及瘤樣病變,骨軟骨瘤X-RAY,骨腫瘤及瘤樣病變,年齡：分布有相對(duì)規(guī)律性惡性：嬰兒：神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移童年、少年：尤文氏瘤青年：骨肉瘤癥狀與體征：良性：較少疼痛，壓痛不明顯，一般情況良好惡性：疼痛常為劇痛，壓痛明顯，發(fā)展快病程短,骨腫瘤及瘤樣病變,實(shí)驗(yàn)室檢查良性：血、尿、骨髓均正常惡性：骨肉瘤：堿性磷酸酶尤文氏瘤：白細(xì)胞轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤：繼發(fā)性貧血及血鈣骨髓瘤：尿中可查Bence-Jones蛋白,骨腫瘤及瘤樣病變,征象分析發(fā)病部位巨細(xì)胞瘤：長骨骨端骨肉瘤：長骨干骺端EWING瘤：骨干骨髓瘤：扁骨、不規(guī)則骨,骨腫瘤及瘤樣病變,發(fā)病部位：EWING瘤好發(fā)骨干GCT好發(fā)于骨骺閉合后的骨端,骨腫瘤及瘤樣病變,病變數(shù)目原發(fā)：單發(fā)多轉(zhuǎn)移：多發(fā)骨髓瘤：多發(fā),股骨中下段篩孔樣骨質(zhì)破壞多發(fā)性骨髓瘤,骨腫瘤及瘤樣病變,頭顱骨盆多發(fā)小圓形骨質(zhì)破壞大小不等多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤,骨腫瘤及瘤樣病變,骨質(zhì)破壞良性：膨脹性、壓迫性骨質(zhì)破壞，鄰近骨皮質(zhì)多連續(xù)完整惡性：浸潤性破壞，邊界不清，邊緣不整，蟲蝕狀破壞，突入軟組織形成軟組織腫塊骨質(zhì)增生鄰近骨質(zhì)的成骨反應(yīng)良性或低惡性腫瘤腫瘤骨形成，呈毛玻璃狀、針狀、斑片狀等,骨腫瘤及瘤樣病變,骨膜增生良性：常無骨膜反應(yīng)，或呈均勻線狀惡性：廣泛不規(guī)則骨膜反應(yīng)，呈層狀、花邊狀、針狀、三角形,Codman三角,惡性征象：骨膜新生骨可被腫瘤破壞形成三角形骨膜增生，即Codman三角,骨腫瘤及瘤樣病變,骨膜反應(yīng),骨腫瘤及瘤樣病變,周圍軟組織變化良性：多無軟組織腫脹，或僅有軟組織推移惡性：常侵入軟組織與軟組織界限不清,惡性腫瘤多侵犯軟組織 良性腫瘤少侵犯軟組織,骨腫瘤及瘤樣病變,骨巨細(xì)胞瘤,骨巨細(xì)胞瘤（BONE GIANT CELL TUMOR）20-40歲常見好發(fā)于骺板已閉合的四肢長骨局部疼痛、腫脹和壓痛起源于結(jié)締組織間充質(zhì)，細(xì)胞成分類似破骨細(xì)胞可囊變、易出血，鄰近骨皮質(zhì)變薄，生長活躍者可突破骨皮質(zhì)形成腫塊，一般無骨膜反應(yīng),骨巨細(xì)胞瘤,病理分級(jí)I級(jí)：良性II級(jí)：潛在惡性III級(jí)：惡性,骨巨細(xì)胞瘤,影像學(xué)檢查X線：部位：骨端，常直達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下偏側(cè)性破壞，邊界清楚，內(nèi)無鈣化或骨化分房征：破壞區(qū)內(nèi)骨嵴，將破壞區(qū)分隔成大小不一的小房病變骨骼偏側(cè)性膨大，骨皮質(zhì)變薄，骨包殼形成鄰近無反應(yīng)性增生，如不伴骨折則無骨膜反應(yīng)惡變：骨包殼破壞，軟組織腫塊，腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔樁或蟲蝕狀破壞,骨巨細(xì)胞瘤,CT骨端囊性膨脹性破壞區(qū)其內(nèi)骨嵴分隔增生硬化不明顯偶有液液平面惡變：骨殼不完整，骨殼外軟組織腫塊增強(qiáng)：腫瘤組織明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化,骨巨細(xì)胞瘤,MR：腫瘤：T1:低或中等信號(hào) T2:多為高信號(hào)囊變：T1較低T2高出血：T1、T2均為高信號(hào)含鐵血黃素：T1、T2均為低信號(hào),骨巨細(xì)胞瘤,I級(jí)GCT,骨巨細(xì)胞瘤,I級(jí)GCT,骨巨細(xì)胞瘤,II級(jí)GCT橈骨遠(yuǎn)端偏側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞，中有骨嵴。,骨巨細(xì)胞瘤,IIIII級(jí)GCT,骨巨細(xì)胞瘤,III級(jí)GCT,骨巨細(xì)胞瘤,脛骨GCTI級(jí),骨巨細(xì)胞瘤,同上病例，脛骨GCTI級(jí),骨巨細(xì)胞瘤,良性？惡性？,骨巨細(xì)胞瘤,骨巨細(xì)胞瘤,骨巨細(xì)胞瘤,鑒別診斷良性：骨囊腫惡性：骨肉瘤,骨囊腫,骨囊腫瘤樣病變青少年多見好發(fā)于長骨干骺端，尤其股骨和肱骨上段一般無癥狀，多因病理性骨折被發(fā)現(xiàn)沿骨干縱軸發(fā)展,骨囊腫,影像學(xué)表現(xiàn)X線CT：圓形或卵圓形邊界清楚的透光區(qū)，有時(shí)呈多囊狀，沿長骨縱軸發(fā)展，可膨脹，骨皮質(zhì)變薄，邊緣規(guī)則，無骨膜反應(yīng)MR：囊內(nèi)呈水樣信號(hào)，T1WI低，T2WI明顯高信號(hào)，若病理骨折合并囊內(nèi)出血可見 液液平面鑒別診斷：骨巨細(xì)胞瘤,骨囊腫,骨囊腫：股骨頸下部股骨干上端膨脹性透光區(qū)邊緣清晰銳利骨皮質(zhì)變薄,骨囊腫,骨囊腫并病理骨折骨皮質(zhì)陷落征,骨囊腫,骨囊腫,骨肉瘤,骨肉瘤好發(fā)于股骨下段，脛骨上段和肱骨上段多見于青年男性，1120歲干骺端為好發(fā)部位。起源于骨間葉組織以瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織和骨質(zhì)為特征。,骨肉瘤,影像學(xué)表現(xiàn)X線平片：骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞及增生，骨皮質(zhì)破壞，不同形式的骨膜增生和骨膜新生骨的再破壞。軟組織腫塊和瘤骨等。分類：成骨型，溶骨型和混合型。,骨肉瘤,成骨型骨肉瘤以瘤骨形成為主，均勻骨化影。有時(shí)可呈象牙質(zhì)變。早期骨皮質(zhì)完整，后期可被破壞。骨膜增生明顯。軟組織塊中多瘤骨形成。,骨肉瘤,腓骨上段骨肉瘤針狀瘤骨軟組織腫塊,骨肉瘤,橈骨上段成骨型骨肉瘤骨質(zhì)增生硬化并有骨膜反應(yīng)軟組織腫塊,骨肉瘤,脛骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,脛骨上端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端成骨型骨肉瘤,骨肉瘤,溶骨型骨肉瘤以骨破壞為主，很少有骨質(zhì)形成。大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞。邊界不清骨膜增生易被腫瘤破壞。易形成骨膜三角。軟組織塊中多無瘤骨形成。破壞廣泛有病理性骨折。,骨肉瘤,股骨下端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,腓骨上端溶骨型骨肉瘤,骨肉瘤,混合性骨肉瘤兼有成骨型及溶骨型表現(xiàn),骨肉瘤,混合型骨肉瘤,骨肉瘤,CT表現(xiàn)較平片敏感骨肉瘤的破壞以溶骨為主。兼有骨質(zhì)增生。軟組織腫塊邊界不清，其內(nèi)常見低密度壞死區(qū)。,骨肉瘤,MRI骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)，瘤骨和瘤骨鈣化為低信號(hào)影。不如平片骨肉瘤在T1W為不均勻低信號(hào)，T2W為不均勻高信號(hào)。顯示腫塊及與周圍組織的關(guān)系優(yōu)越。,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,股骨下端骨肉瘤,骨肉瘤,診斷與鑒別診斷化膿性骨髓炎：骨肉瘤無急性發(fā)病，無全骨廣泛蔓延傾向，有骨膜增生，軟組織腫塊和瘤骨。,骨肉瘤,骨表面骨肉瘤骨膜骨肉瘤皮質(zhì)旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：CT,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T2W,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：,T1WC,骨肉瘤,骨旁骨肉瘤：MRI,T1WC,骨轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是惡性骨腫瘤中最常見者主要是經(jīng)血流從遠(yuǎn)處骨外原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來。X線平片成骨性溶骨性混合性,骨轉(zhuǎn)移瘤,溶骨型表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小骨質(zhì)破壞。一般無骨膜增生。常并發(fā)病理性骨折。發(fā)生在椎體可見椎體變扁，但椎間隙保持完整。,骨轉(zhuǎn)移瘤,成骨型少見。多為生長較緩慢的腫瘤。高密度影居于骨松質(zhì)內(nèi)骨皮質(zhì)多完整椎體不壓縮，不變扁。混合型則兼有成骨及溶骨型改.,骨轉(zhuǎn)移瘤,溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤脛骨中上段骨質(zhì)破壞骨皮質(zhì)缺損,骨轉(zhuǎn)移瘤,T11成骨增生癌轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移瘤,溶骨性骨轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移瘤,混合性骨轉(zhuǎn)移瘤伴股骨粗隆下病理骨折,骨轉(zhuǎn)移瘤,診斷與鑒別診斷多數(shù)情況下轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷不難個(gè)別不典型病例或早期病變可作MR或核素確診。,軟組織腫瘤和腫瘤樣病變,平片對(duì)軟組織腫瘤診