黎逢峰肘關(guān)節(jié)僵硬

無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生機(jī)理及治療 黎 逢峰 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)的解剖 包括肱尺、肱橈、上尺橈關(guān)節(jié) 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)周?chē)g帶及關(guān)節(jié)囊 包括：橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 組成：后束（較弱，屈肘時(shí)緊張）、橫束、前束（較強(qiáng)，伸肘時(shí)緊張） MCL的后束及橫束在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面作用不大，松解術(shù)中可予切除 只要保留前束，既能改善肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，又不致對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成不良影響 內(nèi)側(cè)副韌帶（ MCL) 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 組成：橈骨側(cè)副韌帶、尺骨側(cè)副韌帶、 環(huán)狀韌帶 重要的 是 尺側(cè)副韌帶 (LUCL)，維持后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，松解手術(shù)需要注意保留 LUCL 外側(cè)副韌帶 (LCL) 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)生理功能 生理 功能：屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn) 屈伸活動(dòng)范圍在 0140 ，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍 160180 。 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)僵硬的病因?qū)W 外傷 性： 肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷、骨折 脫位 、手術(shù) 創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)制動(dòng) 等。 燒傷及顱腦損傷：異位骨化 非外傷 性： 骨性關(guān)節(jié)炎 、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血液病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)積血及先天性疾病 等。 Mohan 報(bào)道 200例肘關(guān)節(jié)僵硬， 58%是由肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié) 僵硬 的病理 關(guān)節(jié) 內(nèi)滲 出、纖維化 粘連 關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅形成、 滑膜增殖 阻擋 關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 游離體、關(guān)節(jié)面不匹配 阻擋 關(guān)節(jié)囊變 厚、纖維化 攣縮 韌帶增粗、纖維化 攣縮 肌肉纖維化 攣縮 異位 骨化 阻擋 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié) 僵硬 的 Kay分型 按照組織進(jìn)行分型： type I：?jiǎn)渭兊能浗M織攣縮 type II：軟組織攣縮合并異位骨化 type III：無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并軟組織攣縮 type IV：移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并軟組織攣縮 type V：創(chuàng)傷后骨贅 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié) 僵硬 的 Morrey分型 按照部位進(jìn)行分型： 關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)外 混合型 關(guān)節(jié)粘連、骨性強(qiáng)直 骨贅形成、滑膜增殖 游離體、關(guān)節(jié)不匹配 關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉攣縮 異位骨化 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié) 僵硬 的非手術(shù)治療 功能鍛煉在 6個(gè)月內(nèi)有效，越早期效果越佳 CPM對(duì)已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)僵硬效果有限。 靜態(tài)進(jìn)展夾板有效，尤其對(duì)于 25 40 屈曲攣縮的患者。 合并非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥使用，效果更佳。 如果經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的非手術(shù)治療沒(méi)有效果，需要考慮手術(shù)治療。 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 治 療 前 評(píng) 估及準(zhǔn)備 原始病史： 損傷原因與 機(jī)制、損傷后 的治療過(guò) 程、內(nèi)固定形式 術(shù)前查體：軟組織條件、疼痛、運(yùn)動(dòng)范圍 、尺神經(jīng)癥狀 術(shù)前輔助檢查： X線(xiàn)（直觀）、 CT（評(píng)估關(guān)節(jié)面）、 三維 CT（確定HO的 位置） 術(shù)前分型：分析導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬的因素，確定手術(shù)入路 術(shù)前溝通：告之手術(shù)可能達(dá)到的預(yù)期效果、術(shù)后功能鍛煉的重要性 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 肘關(guān)節(jié)屈伸范圍 100 或旋前旋后 100 ，屈曲 105 或伸直40 Morrey：伸直 30屈曲 130 ，旋前 /旋后各 50 ，即可滿(mǎn)足人們90%的日常生活、工作需要。 Hakan Gundes：肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者滿(mǎn)意的角度是 20 115 。 患者自己的要求與期望值很重要！ 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 X線(xiàn)證實(shí)骨折愈合，肱尺關(guān)節(jié)面完整，且 HO成熟 患者術(shù) 后能夠按要求進(jìn)行功能鍛煉 肘部軟組織穩(wěn)定 ，無(wú)感染病灶 一般為傷后 6個(gè)月后，存在 HO可于 8月后 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 開(kāi)放手 術(shù) 入 路 前方 外側(cè) 內(nèi)側(cè) 后方 內(nèi)外側(cè)聯(lián) 合入路 手術(shù)入路的選擇要根據(jù)阻擋因素、皮膚條件和術(shù)者熟悉程度 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 前 方入路 松解后方 困難 術(shù)后肘關(guān)節(jié)前方攣縮易導(dǎo)致再次僵硬 損傷血管神經(jīng) 主要適用于前方存在骨性阻擋， 其它入路 無(wú)法處理 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 外側(cè)入 路 可同時(shí)兼顧前后方 無(wú)法觀察尺神經(jīng)，術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)癥狀 處理肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)困難 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)入 路 適用于尺神經(jīng)存在癥狀 后內(nèi)側(cè)存在異位骨化 切斷內(nèi)側(cè)副韌帶后束增加屈曲度 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 后側(cè)入路 可同時(shí)處理內(nèi)外側(cè)及后側(cè) 但無(wú)法處理前方異位骨化 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路 暴露充分，方面處理內(nèi)外側(cè)和前后方 可用于復(fù)雜嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬 損傷較大，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，要求高 適用于單純攣縮、游離體、孤立異位骨化或骨贅引起的關(guān)節(jié)僵硬 禁用于血管神經(jīng)既往處理過(guò)的患者 不適用于單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 方 法 清理骨性組織： 術(shù)中通過(guò)活動(dòng)關(guān)節(jié)尋找關(guān)節(jié)間隙，確定阻擋 因素 ，利用骨刀或咬骨鉗切除 HO、 贅生物 松解軟組織： 切開(kāi)前后方關(guān)節(jié)囊，可切斷部分內(nèi)外側(cè)副韌帶，但需保留內(nèi)側(cè)副韌帶 (MCL)前束及外側(cè)尺骨副韌帶（ LUCC） 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 手 術(shù) 方 法 伸直受限 后方阻擋：去除后方 HO，切除小部分尺骨 鷹嘴， 清理 鷹嘴窩 贅生物。 前方牽拉：切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊、增生的纖維組織 屈曲受限 后方牽拉：切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊及三頭肌松解 前方阻擋：清理前方 HO及冠突窩、橈骨 頭窩贅生物 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 異位骨化切除注意問(wèn)題 仔細(xì)止血 HO清除 部位予 骨蠟涂抹 大量生理鹽水仔細(xì) 沖洗，徹底清理碎屑骨組織 術(shù)后放置負(fù)壓 引流可達(dá) 1周 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 尺神經(jīng)的處理 尺神經(jīng) 松解前置 ：術(shù)前存在癥狀 或改善屈曲的松解 松解后屈曲時(shí) 尺神經(jīng)受牽拉 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿膽?yīng)用 防止松解術(shù)后產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 撐開(kāi)肘關(guān)節(jié)間隙，防止關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的攣縮，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨 功能鍛煉時(shí)能夠交替固定，維持手術(shù)松解效果，防止術(shù)后反彈 建議用于不穩(wěn)定和（或）關(guān)節(jié)間隙狹窄 者， 如無(wú)，可術(shù)后使用 單純的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)支具 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 鉚釘?shù)膽?yīng)用 重建術(shù) 中剝離的 重要韌帶或肌肉的止點(diǎn) 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后處理 塞來(lái)昔布 200mg/次， 2粒 /d，持續(xù) 6周，最長(zhǎng)可達(dá) 12周 對(duì)于 HO病人術(shù)后可行放射治療 鉸鏈?zhǔn)街Ъ芑蚩苫顒?dòng)支具輔助下主、被動(dòng)系統(tǒng)的功能操練，交替固定在最大屈曲位或伸直位，術(shù)后 68周去除支架 或支具。 延長(zhǎng)引流管保留時(shí)間，直至引流量低于 20ml。 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 男， 37 歲 癥狀 : 外院左肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后僵硬 , 無(wú)疼痛。左環(huán)指及小指麻木。 診斷：左肘關(guān)節(jié)僵硬，左肘管綜合征 X線(xiàn)： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 左肘關(guān)節(jié)松解前功能： 伸屈活動(dòng)度： 0 旋前 :40 旋后 :60 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 X片：異位骨化，關(guān)節(jié)融合 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 術(shù)前 CT：橈骨小頭異位骨化從橈至尺側(cè)逐漸增多 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 術(shù)前 CT：肱尺關(guān)節(jié)橈側(cè)間隙相對(duì)存在 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 術(shù)前 CT：肱尺關(guān)節(jié)尺側(cè)融合逐漸加重 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 手術(shù)后 6個(gè)月，內(nèi)固定已經(jīng)取出 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 手術(shù)后 6個(gè)月 伸屈活動(dòng)度： 20 -90 旋前 ： 60 旋后： 70 No pain! No numb! stability ! 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 1 Touch Nose Touch Head 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 女， 45 歲 癥狀 : 左肘骨折脫位后僵硬 8個(gè)月。 體征：左肘關(guān)節(jié)無(wú)紅腫與壓痛，伸屈活動(dòng)度為 0，旋轉(zhuǎn)正常。 診斷：左肘關(guān)節(jié)僵硬，左肘異位骨化 術(shù)前 X線(xiàn)（ 2017-8-8）： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 回顧性分析 X線(xiàn)（ 2017-1-8）： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 回顧性分析 X線(xiàn)（ 2017-3-6）： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 回顧性分析 X線(xiàn)（ 2017-5-4）： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)前伸屈功能照片：活動(dòng)度 10度 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)前旋轉(zhuǎn)功能照片：正常 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)前 CT： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)中松解度： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 病例 2 術(shù)后 X片： 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 基礎(chǔ)研究 主要集中在異位骨化及關(guān)節(jié)囊攣縮 異位骨化 :細(xì)胞的起源，細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及缺氧等微環(huán)境的作用 關(guān)節(jié)囊攣縮： TGF等細(xì)胞因子，神經(jīng)炎 性機(jī)制，神經(jīng)肽 -肥大細(xì)胞 -成纖維細(xì)胞 -肌成纖維細(xì)胞。 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 1 國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目， 81672164、 TGF-/Smad2/3誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞向間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)變并募集骨骼肌祖細(xì)胞致異位成骨的研究、2017/1-2020/12、 60萬(wàn)、在研、主持。 2 國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目， 81000794、以 ERK2為靶點(diǎn)抑制關(guān)節(jié)囊攣縮的實(shí)驗(yàn)研究、 2011/1-2013/12、 20萬(wàn)、已結(jié)題、主持。 3 上海市衛(wèi)生局優(yōu)秀青年人才計(jì)劃， XY02011023、以 ERK2為靶點(diǎn)抑制異位骨化的實(shí)驗(yàn)研究、 2011/11-2015/10、 30萬(wàn)、已結(jié)題、主持。 我們承擔(dān)的課題 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 無(wú)錫市手外科醫(yī)院 我們發(fā)表的文章 1 Sun Y, Cai J, Yu S, Chen S, Li F, Fan C, MiR-630 Inhibits Endothelial-Mesenchymal Transition by Targeting Slug in Traumatic Heterotopic Ossification, Sci Rep, 6, 22729, 2016. SCI， 通訊作者 ， 影響因子 5.578 2 Li F, Liu S, Fan C, Lentivirus-mediated ERK2 siRNA reduces joint capsule fibrosis in a rat model of post-traumatic joint contracture, Int J Mol Sci, 14, 10, 20833-44, 2013. SCI， 第一作者 ， 影響因子 2.5 3 Li F, Liu S, Ouyang Y, Fan C, Wang T, Zhang C, Zeng B, Chai Y, Wang X, Effect of celecoxib on proliferation, collagen expression, ERK1/2 and SMAD2/3 phosphorylation in NIH/3T3 fibroblasts, Eur J Pharmacol, 678, 1-3, 1-5, 2012. SCI， 第一作者 ， 影響因子 2.6 4 Li F, He B, Liu S, Fan C, Celecoxib effectively inhibits the formation of joint adhesions, Exp Ther Med, 2013, 6, 6:1507-1511, 2013. SCI， 第一作者 ， 影響因子 1.5 5 Ouyang Y, Wang Y, Li F, Fan C, Open release and a hinged external fixator for the treatment of elbow stiffness in young patients, Orthopedics, 35, 9, e1365-70, 2012. SCI， 共同第一作者，影響因子 1.0 6 Sun Y, Cai J, Li F, Liu S, Ruan H, Fan C, The efficacy of celecoxib in preventing heterotopic ossification recurrence after open arthrolysis for post-traumatic elbow stiffness in adults, J Shoulder Elbow Surg, 24, 11, 1735-40, 2015. SCI， 共同第一作者，影響因子 2.289 7 Li F, Ruan H, Fan C, Zeng B, Wang C, Wang X, Efficient inhibitio