乳腺癌MDT討論

,生命不應(yīng) “乳”此脆弱,晚期乳腺癌(ABC),ABC是乳腺癌的特殊階段,ABC患者面臨多重負(fù)擔(dān),ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段,ABC患者面臨著來(lái)自疾病本身、心理和經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力?；颊呓?jīng)常會(huì)感到絕望、無(wú)所適從，并因無(wú)法判斷治療是否帶來(lái)益處和是否進(jìn)行治療而糾結(jié),4%-6%的乳腺癌患者診斷時(shí)即為晚期乳腺癌1接受輔助治療的早期患者中30%-40%會(huì)發(fā)展為晚期乳腺癌2根據(jù)預(yù)后因素，最多30%的淋巴結(jié)陰性和70%的淋巴結(jié)陽(yáng)性患者會(huì)復(fù)發(fā)1晚期乳腺癌自診斷起的中位生存期2-3年，只有約5-10%的患者可生存超過(guò)5年2絕大部分晚期乳腺癌不可治愈，治療目標(biāo)包括：緩解患者癥狀；提高生活質(zhì)量；延長(zhǎng)患者生存期1,2,1. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2011; 22(S6):vi25-vi30.2. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.,晚期乳腺癌很難治愈延長(zhǎng)生存是主要治療目標(biāo),病例回顧,患者：楊某某，女，51歲。主訴：雙側(cè)乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛3月余 就診我院（2017-1-2）否認(rèn)：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病 史，手術(shù)病史。末次月經(jīng)時(shí)間：2016-12家族史：否認(rèn)腫瘤相關(guān)疾病遺傳病病史。,病例回顧,入院前：（ 2016-12-30 我院）乳腺彩超：1.雙乳腺大片狀實(shí)性病變BI-RADS5類2.雙乳腺小葉增生3.左側(cè)腋窩低回聲病變腫大淋巴結(jié)？4.雙腋窩多發(fā)“小腎樣”病變淋巴結(jié)？入院診斷：雙側(cè)乳腺占位性質(zhì)待定,分期檢查,入院后檢驗(yàn)檢查:(2017-1-3)腫標(biāo)：(CA125)86.15U/ml (Cyfra21-1)3.69ng/ml(2017-1-3)女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非絕經(jīng)期）(2017-1-5)心臟彩超示：左室舒張功能不全（可疑）,分期檢查,頭顱CT示：雙側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢及松果體鈣化灶,胸部+上腹部CT示：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；上腹部平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常 ；4.胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床,乳腺M(fèi)RI示:1.雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶，初步考慮多發(fā)結(jié)節(jié)增生伴感染可能（左側(cè)為甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.雙側(cè)腋窩多發(fā)結(jié)節(jié)：考慮淋巴結(jié)腫大可能。,全身骨掃描示：全身多處骨骼成骨性改變伴骨代謝活躍，考慮全身廣泛腫瘤骨轉(zhuǎn)移,影像,E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67增值指數(shù)約30%。結(jié)合免疫組化符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值指數(shù)約5%。結(jié)合免疫組化符合小葉癌,左側(cè)乳腺,右側(cè)乳腺,(2017-1-3)（病理號(hào)1700042）診斷（左乳腺）浸潤(rùn)性癌； （右乳腺）浸潤(rùn)性癌。,病例回顧,入院診斷:左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Luminal B(Her-2+)）右側(cè)浸潤(rùn)性小葉癌（Luminal A）雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-T4NxM1 IV期）,治療面臨的問(wèn)題,手術(shù)？,最佳療程,放棄治療？,內(nèi)分泌治療？,聯(lián)合治療？,靶向？,化療？,維持治療？,病例回顧,入院診斷:左側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Luminal B(Her-2+)）右側(cè)浸潤(rùn)性小葉癌（Luminal A）雙側(cè)乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（c-T4NxM1 IV期）,HER2+/HR+患者抗HER2治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療延長(zhǎng)PFS，但未改善OS僅有骨轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷輕HER2+/HR+患者可以考慮,Kaufman E, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5529-37Johnson s, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5538-46,激素受體陽(yáng)性ABC: 疾病進(jìn)展迅速者需接受一線化療,Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Apr;100:57-68.,1年內(nèi)未接受過(guò)既往內(nèi)分泌治療,有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,考慮開(kāi)始化療,疾病因素,患者因素,KPS90分 無(wú)基礎(chǔ)疾病 Biomarker： ER（+）/PR（+），HER-2（+） 腫瘤負(fù)荷： （雙側(cè)乳腺多發(fā)腫塊最大接近7cm） 癥狀（咳嗽、疼痛）,患者意愿：治療愿望強(qiáng)烈年齡：51歲月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)經(jīng)濟(jì)：可支撐靶向治療醫(yī)保狀態(tài)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 心理狀態(tài)：驚慌、懷疑、憤怒,治療選擇：化療+抗HER 2,主要終點(diǎn)：ORR次要終點(diǎn)：反應(yīng)持續(xù)時(shí)間，PFS，OS,Robert N, et al. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2786-92.,PCH vs.PH方案的ORR和PFS顯著優(yōu)勢(shì),US Oncology：PCH研究設(shè)計(jì)及結(jié)果,6個(gè)周期結(jié)束后曲妥珠單抗周療至疾病進(jìn)展,紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗,治療回顧,治療方案:2017-1-10 2017-4-11給與“曲妥珠單抗440mg D1 QM”2017-1-112017-4-11行4周期“紫杉醇270mg D2+卡鉑500mg D3 Q21d”治療2周期、4周期化療后療效評(píng)價(jià)為“PR”,治療回顧：療效評(píng)價(jià),治療回顧：療效評(píng)價(jià),治療前基線,第二周期,第四周期,4周期后復(fù)查情況CT示：原擬“1、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能；2、雙側(cè)乳腺腫物，考慮惡性可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；3、上腹部平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常；4、胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能?！睆?fù)查：1.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶及雙側(cè)乳腺腫物較前減少縮小，請(qǐng)結(jié)合臨床；2.雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)較前縮?。?.掃描范圍內(nèi)示雙側(cè)肱骨頭、雙側(cè)肩胛骨、胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶較前相仿，考慮轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床及其他檢查；4.雙腎小囊腫同前。,HR 0.91，p=0.046,HR 0.64，p0.001,Gennari A, et al. J Clin Oncol 2011; 29 (16) :2144-2149.,系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇的研究均為已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究，研究?jī)?nèi)容為對(duì)比晚期乳腺癌患者一線化療時(shí)間。短期治療組治療周期為3-6個(gè)周期，長(zhǎng)期治療組為10-18周期或至疾病進(jìn)展,2011年薈萃分析證實(shí)： 延長(zhǎng)治療可以延長(zhǎng)ABC患者生存期,PFS,OS,治療回顧,治療方案:2017-1-10 2017-4-11給與“曲妥珠單抗440mg D1 QM”（5-8周期）2017-1-112017-4-11行4周期“紫杉醇270mg D2+卡鉑500mg D3 Q21d”治療（5-8周期）6周期、8周期化療后療效評(píng)價(jià)為“SD ”,治療回顧：療效評(píng)價(jià),治療回顧：療效評(píng)價(jià),治療前基線,第六周期,第八周期,（2017-7-27 CT）示：1.雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，較前相仿；2.右上肺灶相仿；3.右肺中下葉密度增高影相仿，陳舊性病灶；4.雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯變化；5.雙腎多發(fā)小囊腫可能，較前相仿；6.胸、腰椎多個(gè)椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，考慮轉(zhuǎn)移可能，較前相仿；7.掃及左側(cè)咽隱窩較右側(cè)淺平同前,影像,討論.1,患者是否接受局部手術(shù)治療？,切,不切,印度TATA研究設(shè)計(jì),目的：評(píng)價(jià)局部手術(shù)對(duì)初診ABC患者總生存的影響,ABC at initial diagnosis,蒽環(huán)+/- 紫杉 （CR/PR）,R,LRT（局部手術(shù)）,No LRT（無(wú)局部手術(shù)）,分層因素,轉(zhuǎn)移部位內(nèi)臟骨內(nèi)臟和骨,轉(zhuǎn)移灶數(shù)量 3 3ER/PR：陽(yáng)性/陰性,Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.,印度TATA研究結(jié)果,Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.,一線化療敏感的初診轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受原發(fā)部位手術(shù)和腋窩清掃后沒(méi)有總生存獲益,初診ABC患者是否接受局部手術(shù)存在爭(zhēng)議,臨床前研究提示局部手術(shù)會(huì)加快ABC進(jìn)展一些回顧性研究提示局部手術(shù)可以改善ABC患者生存也有部分研究提示局部手術(shù)沒(méi)有帶來(lái)生存獲益,Fisher BD, et al. Cancer Res. 1989 Apr 15;49(8):1996-2001.,陰性結(jié)果,陽(yáng)性結(jié)果,ABC維持治療藥物選擇： 化療維持 vs. 內(nèi)分泌治療,化療,內(nèi)分泌,對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者，如何選擇維持治療方案？,ER / PR+,多學(xué)科MDT討論結(jié)果,患者乳腺局部并無(wú)明顯破潰出血，經(jīng)過(guò)化療+靶向治療后患者癥狀、病灶均有一定改善和控制，但尚無(wú)明顯臨床證據(jù)認(rèn)為病人可長(zhǎng)期獲益，并獲得較長(zhǎng)生存期，同時(shí)患者并無(wú)強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，故暫時(shí)不考慮局部病灶的手術(shù)切除。,化療維持治療的隨機(jī)臨床研究：PFS 3.8-18月,Rossi S, et al. Future Oncol. 2016 May;12(10):1299-307.,維持化療患者的PFS和OS顯著延長(zhǎng),Gennari A et al. ESMO 2010 Abst 2760.啊,36,健擇/紫杉醇維持治療可顯著延長(zhǎng)PFS (ITT),Im YH, et al. 2012 ASCO Abstract 1003.,內(nèi)分泌維持治療的回顧性臨床研究：TTP 13-31月,Rossi