乳腺癌的護(hù)理查房

乳腺癌的護(hù)理查房,目錄,第一章,乳腺癌的相關(guān)知識(shí),乳房的解剖圖,相關(guān)知識(shí),定義： 乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是指乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細(xì)胞失去正常特性而異常增生，以致超過自我修復(fù)的限度而發(fā)生癌變的疾病。,相關(guān)知識(shí),國內(nèi)資料顯示：近年來乳腺癌的發(fā)病率為23/10萬，呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%-10%，已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。,病因 多發(fā)生于40-60歲、絕經(jīng)期前后的婦女，病因尚未闡明，但有報(bào)道指出：雌激素與乳腺癌密切相關(guān)，雌酮 E1和雌二醇與乳腺癌的發(fā)生直接相關(guān)。,相關(guān)知識(shí),高危險(xiǎn)因素 月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲 生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕 哺乳：可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 產(chǎn)次：與發(fā)病率呈負(fù)相關(guān) 家族史：有家族史者2-3倍高于普通人群 其他：肥胖與高脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素，在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性等,相關(guān)知識(shí),病理類型 1、非浸潤性癌：即原位癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌癌細(xì)胞未突破基膜 、小葉原位癌癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基膜 ，屬早期，預(yù)后良好。 2、早期浸潤癌：包括早期浸潤性導(dǎo)管癌 癌細(xì)胞突破基膜，向間質(zhì)浸潤 及早期浸潤性小葉癌 癌細(xì)胞突破基膜，向間質(zhì)浸潤，但未超過小葉范圍，仍屬早期。 3、浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌 伴大量淋巴細(xì)胞浸潤 、小管癌高分化腺癌 、腺樣囊性癌、粘液性癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌等。此型細(xì)胞一般分化程度高，預(yù)后尚好。 4、浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌 無大量淋巴細(xì)胞浸潤、腺癌等。此類癌占乳腺癌的70%-80%，預(yù)后較上述類型差。 5、其他罕見癌：包括分泌型 幼年型 癌、富脂質(zhì)型 分泌脂型 癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。,相關(guān)知識(shí),臨床分期： 期：癌腫 2cm，無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：癌腫 5cm，已有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。 期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者,相關(guān)知識(shí),臨床分期： 國際抗癌聯(lián)盟UICC 乳腺癌TNM分期方法： T 原發(fā)癌 T0:原發(fā)癌未查出 Tis：原位癌 T1：直徑小于等于2cm T2：直徑大于2cm小于等于5cm T3:直徑大于5cm N 局部淋巴結(jié) N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)1-3 ,尚可推動(dòng) N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)4-9 ，融合或與周圍組織粘連 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,相關(guān)知識(shí),基因分型1、Luminal A 型（乳腺腔內(nèi)A型）2、Luminal B 型（乳腺腔內(nèi)B型）3、HER-2 HER-2 過表達(dá)型4、Basal-like 基底樣型 5、Normal-like 正常細(xì)胞樣型 附表：乳腺癌免疫組化分子亞的臨床病理特征型 ER：雌激素受體 PR:孕激素受體 HER2 ：人表皮生長因子受體2 EGFR:表皮生長因子受體,相關(guān)知識(shí),擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 局部擴(kuò)展：癌細(xì)胞直接蔓延浸潤皮膚、胸肌、胸筋膜等周圍組織。 淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴(kuò)散，轉(zhuǎn)移部位與乳腺癌細(xì)胞原發(fā)部位有一定關(guān)系，原發(fā)癌灶位于乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側(cè)者，約80%發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；位于乳房內(nèi)側(cè)者，約70%發(fā)生胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血運(yùn)轉(zhuǎn)移：乳腺癌細(xì)胞可直接侵入血液循環(huán)而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般易侵犯肺、骨骼和肝臟，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見。血運(yùn)轉(zhuǎn)移除見于晚期乳腺癌病人外，亦可見于早期乳腺癌病人。,相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn)： 一、乳房腫塊 常無自覺癥狀，病人多在無意中（洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)乳房外上象限（45%-50%）乳頭、乳暈處（15%-20%）或內(nèi)上象限（12%-15%）有無痛性、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清且不易推動(dòng)。 二、乳房外形變化 表現(xiàn)為乳房局部隆起；若癌腫侵犯cooper韌帶，癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵犯及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)；乳頭深部腫塊侵及乳管可使乳頭內(nèi)陷。 三、晚期表現(xiàn) 1.全身 呈惡液質(zhì)表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等2.局部 癌腫固定橘皮樣改變衛(wèi)星結(jié)節(jié)皮膚破潰 四、轉(zhuǎn)移征象 淋巴轉(zhuǎn)移 常見部位為患側(cè)腋窩淋巴結(jié) 血運(yùn)轉(zhuǎn)移 有肺和胸膜轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等 五、特殊類型乳腺癌 炎性乳腺癌乳頭濕疹樣癌,相關(guān)知識(shí),輔助診斷 （一）影像學(xué)檢查 1.X線：乳房鉬靶X線攝片-普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌 2.B超 3.CT 4.核磁共振 （二）細(xì)胞學(xué)和活體組織病理檢查 （三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,相關(guān)知識(shí),治療原則 包括對(duì)局部病灶進(jìn)行手術(shù)治療、放射治療以及化療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向藥物治療或以上治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。 （一）綜合治療原則1期 手術(shù)治療為主，目前趨向保乳手術(shù)加放射治療。對(duì)具有高危復(fù)發(fā)傾向的患可考慮術(shù)后輔助化療。2期 先手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)病理和臨床情況進(jìn)行輔助化療。對(duì)腫塊較大、有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對(duì)部分腫塊大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的病例可選擇性做放療。3. 期 新輔助化療后再做手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)臨床和病理情況做放療、化療。以上各期患者，如果受體陽性，應(yīng)該在化療、放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療。4期 以內(nèi)科治療為主的綜合治療。,相關(guān)知識(shí),治療原則 （二）外科手術(shù)手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一，手術(shù)方式有多種，包括乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳房單純切除術(shù)及小于全乳切除的術(shù)式等。 （三）放射治療 放射治療包括根治術(shù)之前或后作輔助放療、晚期乳腺癌的姑息性放療。 （四）藥物治療1化學(xué)藥物治療 作為乳腺癌綜合治療中不可或缺的一部分，全身化療的目的在于根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。（1）術(shù)后輔助化療：乳腺癌術(shù)后輔助化療明顯提高乳腺癌患者的無病生存率和總生存率。輔助化療適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤直徑大于1cm；存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變；非妊娠期。（2）新輔助化療：又稱術(shù)前化療、初始化療和誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部治療。局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。HER-2過表達(dá)患者應(yīng)考慮采用含曲妥珠單抗的新輔助化療。,相關(guān)知識(shí),治療原則 （3） 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌化療：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療以姑息性化療為主。 2.內(nèi)分泌治療 用于乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有抗雌激素藥物如他莫昔芬、托瑞米芬等、芳香化酶抑制劑(AI)（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及黃體生成素釋放素（LH-RH）拮抗劑等，臨床治療以前兩者為主，且根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)乃幬?；一般絕經(jīng)前患者首選他莫昔芬，絕經(jīng)后患者首選第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。,相關(guān)知識(shí),第二章,疾病匯報(bào),病歷分析 基本資料,疾病匯報(bào),現(xiàn)病史,疾病匯報(bào),疾病匯報(bào),既往史 既往無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無藥物、食物過敏史，無高血壓病史及糖尿病病史。 家族史 否認(rèn)家族遺傳疾病史 月經(jīng)史,診斷,疾病匯報(bào),輔檢,疾病匯報(bào),治療 飲食: 應(yīng)用藥物： 注意監(jiān)測血常規(guī)、大生化、CT檢查等。,疾病匯報(bào),第三章,護(hù)理問題及措施,護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評(píng)價(jià)1、化療的不良反應(yīng) 目標(biāo)：病人出現(xiàn)化療不良反應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，病人感覺舒適。 效果評(píng)價(jià)：病人化療后不良反應(yīng)較輕，感覺較舒適。 2、疼痛與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)。 效果評(píng)價(jià)：病人疼痛控制較好，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。 3、有感染的危險(xiǎn)與化療致機(jī)體抵抗力下降、輸液港導(dǎo)管有關(guān) 目標(biāo)：病人體溫正常，無感染發(fā)生。 效果評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生感染，無發(fā)熱。 4、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo)：病人無焦慮情緒，積極配合治療及護(hù)理。 效果評(píng)價(jià)：病人焦慮程度減輕，能配合治療及護(hù)理。,問題及措施,護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評(píng)價(jià)5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與惡性腫瘤消耗、加重化療后不良反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo)：病人能維持良好的營養(yǎng)狀況，攝入足夠的熱量。 效果評(píng)價(jià)：病人食欲增加，體重未減少。 6、睡眠型態(tài)紊亂與擔(dān)心疾病進(jìn)展、化療后不良反應(yīng)有關(guān) 目標(biāo)：病人睡眠充足，精神狀態(tài)良好。 效果評(píng)價(jià)：病人恢復(fù)正常的睡眠型態(tài)。 7、活動(dòng)無耐力與疾病進(jìn)展、營養(yǎng)缺乏有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠自主活動(dòng)、生活自理。 效果評(píng)價(jià)：病人生活自理。8、潛在并發(fā)癥有病理性骨折的危險(xiǎn)，與腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移有關(guān) 目標(biāo)：病人未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)治療與處理。 效果評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生骨折。,問題及措施,護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)效果評(píng)價(jià)9、有受傷的危險(xiǎn)與活動(dòng)能力下降、機(jī)體無力有關(guān)有關(guān) 目標(biāo)：預(yù)防及監(jiān)控措施有力、無受傷情況發(fā)生。 效果評(píng)價(jià)：無跌倒、墜床發(fā)生。 10、知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 目標(biāo)：病人及家屬能夠描述所患疾病病程與治療方面知識(shí)。 效果評(píng)價(jià)：病人已加深對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知程度。,問題及措施,1.心理護(hù)理：由于疾病的折磨和精神的摧殘，加以手術(shù)、化療對(duì)機(jī)體的打擊，至毀損性破壞，患者往往存在焦慮、悲觀、絕望的心理狀態(tài)。作為護(hù)理人員，要了解并掌握不同心理，主動(dòng)與患者溝通,，勤巡視、多交談，宣教化療的不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的預(yù)防措施，從而提高乳腺癌的遠(yuǎn)期療效。2.飲食護(hù)理：要指導(dǎo)患者進(jìn)低脂肪、高熱量、高纖維、高蛋白、易消化、富含多種維生素類食物，多食新鮮的蔬菜、水果，忌食生冷、質(zhì)硬、產(chǎn)氣、刺激性和不潔食物，多飲水。食欲下降時(shí)，遵醫(yī)囑使用增加食欲的藥物，按醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持正常體液平衡，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)保證熱量的攝入，監(jiān)測體重、血紅蛋白等指標(biāo)。3.休息與活動(dòng):保護(hù)室內(nèi)空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)禁吸煙，避免塵埃、煙霧、噪聲等刺激，注意保暖，避免受涼。提供一個(gè)安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保證病人充足的睡眠，以減輕病人疼痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，分散病人的疼痛注意力，疼痛加重時(shí)應(yīng)臥床休息。4.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）消化道毒副反應(yīng)的護(hù)理：鼓勵(lì)患者少量多餐，飲食宜清淡；食欲不振時(shí)可遵醫(yī)囑口服多酶片或甲地孕酮等，幫助消化，增進(jìn)食欲；耐心勸導(dǎo)患者、鼓勵(lì)進(jìn)食。嘔吐嚴(yán)重者注意觀察嘔吐的次數(shù)、量及顏色，配合應(yīng)用止吐治療。有肝功能損害的，應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息，少食多餐，進(jìn)有營養(yǎng)的易消化飲食。,護(hù)理措施,（2）感染： 要嚴(yán)密觀察患者血象及體溫變化，做好口腔黏膜、皮膚、會(huì)陰部的清潔；指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，使用輸液港注意無菌操作，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。（3）骨髓抑制 ：骨髓抑制為化療藥物常見毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)減少，對(duì)紅細(xì)胞影響較小?；熎陂g應(yīng)每周查血常規(guī)12次。當(dāng)白細(xì)胞低于4.0109/L時(shí)應(yīng)停止用藥；白細(xì)胞低于3.0109/L時(shí)，減少外出，避免感染；低于2.0109/L時(shí)可應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子如惠爾血、瑞白等提升白細(xì)胞，限制探視，避免交叉感染；低于1.0109/L時(shí)除升白細(xì)胞外，還需實(shí)行保持性隔離、成份輸血、抗感染治療。血小板減少時(shí)應(yīng)觀察皮膚黏膜的出血傾向，必要時(shí)輸血小板，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。（4)肌肉酸痛反應(yīng)： 常