出院后早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)、生長(zhǎng)和發(fā)育異常的早期識(shí)別和處理

出院后早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)、生長(zhǎng)和發(fā)育異常的早期識(shí)別和處理,?？谑袐D幼保健院林 堯,早產(chǎn)兒發(fā)育特點(diǎn),各器官生理功能未發(fā)育成熟-早產(chǎn)相關(guān)疾病和并發(fā)癥生長(zhǎng)加速 較高的代謝需求 營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備少,早產(chǎn)兒特點(diǎn),神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層興奮性低，對(duì)外界刺激反應(yīng)易于疲勞，以睡眠狀態(tài)為主；皮層下中樞興奮性高，呈蠕動(dòng)樣動(dòng)作神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善，容易并發(fā)： 顱內(nèi)出血-腦室內(nèi)出血（IVH)腦室管膜下出血 腦室周圍白白質(zhì)軟化 腦白質(zhì)發(fā)育不良 宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR),早產(chǎn)兒特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)（circulationsystem)：胎兒循環(huán)(fetal circulation)-過(guò)渡循環(huán)(transitional circulation)-“成人”循環(huán)(adult circulation) 肺循環(huán)阻力的下降 卵園孔的關(guān)閉-卵園孔 PaO2增加，動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉? 先天性心臟病?,早產(chǎn)兒特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)呼吸頻率40-45（60次/分）膈肌運(yùn)動(dòng)為主-腹式呼吸早產(chǎn)兒： 常出現(xiàn)周期性呼吸，即呼吸停止20秒，伴有心率緩慢20秒，伴有心率緩慢100次/分及發(fā)紺 呼吸費(fèi)力，有吸氣性凹陷 呼氣相延長(zhǎng)或呼氣性喘鳴、肺部羅音輔助檢查：胸部X 線或CT,早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病的管理和處理,管理和處理如有上述警告體征，及時(shí)轉(zhuǎn)診至專科，與?？漆t(yī)生協(xié)同管理指導(dǎo)喂養(yǎng)：注意體位、液體限制、提供足夠熱能和營(yíng)養(yǎng)素，監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)指導(dǎo)父母監(jiān)測(cè)呼吸頻率、胸部物理治療避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染提高父母的護(hù)理技能,早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)問(wèn)題的早期識(shí)別,消化系統(tǒng) 如黃疸、胃食管返流（GERD）、小腸綜合征（短腸）、腸吸收不良綜合征、TPN 出院的嬰兒早期識(shí)別： 病史：了解住院期間有無(wú)以上情況，出院時(shí)的喂養(yǎng)情況、藥物治療 特別了解出院后喂養(yǎng)情況、大便次數(shù)、性狀，睡眠和養(yǎng)育，體格生長(zhǎng),早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病的早期識(shí)別,早期識(shí)別臨床“警告”指征：嘔吐或返流體格生長(zhǎng)不良，伴有嘔吐或反流的臨床指征：持續(xù)吐出、拒吃，喂養(yǎng)時(shí)呼吸暫停，伴或不伴有背部后仰（角弓反張樣），僅在睡眠時(shí)接受喂養(yǎng)持續(xù)嘔吐，尤其是伴有其他體征和癥狀，如腹瀉、脫水疼痛或明顯的不舒服，或頻繁的呼吸道感染（常是胃食道返流或GER的癥狀）,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病的早期識(shí)別,早期識(shí)別臨床“警告”指征： 體格生長(zhǎng)不良，伴有便秘、腹脹 頻繁/慢性的大便稀、水樣，量多，或有惡臭，尤其是伴有其他體征和癥狀時(shí)，如脫水、嘔吐 臀部皮膚糜爛或脫落 大便色灰、白或淺，或帶血,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)疾病的管理和處理,管理和處理如有上述消化系統(tǒng)臨床“警告”指征，及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？疲私鈱？圃\治情況并隨訪指導(dǎo)喂養(yǎng)：注意指導(dǎo)配方粉的沖調(diào)、喂養(yǎng)姿勢(shì)、喂養(yǎng)后體位、喂養(yǎng)次數(shù)和量，監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)指導(dǎo)父母監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后的過(guò)敏表現(xiàn)、大便性狀、次數(shù)和喂養(yǎng)耐受情況提高父母的護(hù)理技能,早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)異常的早期識(shí)別,體格生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 體重、身長(zhǎng)、頭圍 校正年齡40周的早產(chǎn)兒-“中國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)”或“世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)” 根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)趨勢(shì)和速度，結(jié)合早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重、喂養(yǎng)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 原則上2歲以內(nèi)應(yīng)使用矯正月齡進(jìn)行評(píng)價(jià),宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線最常用Fenton曲線,宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線是當(dāng)前早產(chǎn)兒早期生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的最主要方法,張亞欽,等.中國(guó)兒童保健雜志.2013;21(8):820-823,體格生長(zhǎng)異常的早期識(shí)別,體格生長(zhǎng)“警告”指征體重下降或明顯低于百分位范圍(落后于期望的百分位生長(zhǎng)曲線)：體重生長(zhǎng)曲線走向落后于參考曲線的走向過(guò)多的體重增長(zhǎng):在短期內(nèi)跨越2個(gè)百分位按矯正年齡的體重增長(zhǎng)不良:(見(jiàn)表) 生長(zhǎng)速率緩慢，平行于P3,體重增長(zhǎng)不良指標(biāo),矯正年齡 轉(zhuǎn)診指征36-40 周(weeks) 低于25g/d 750g/月足月-3月齡 低于20g/d 600g/月3-6月齡 低于15g/d 450g/月6-9月齡 低于10g/d 300g/月9-12月齡 低于6g/d 180g/月1-2歲 低于1kg,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問(wèn)題的早期識(shí)別,喂養(yǎng)“警告”指征2個(gè)月矯正年齡，24小時(shí)喂養(yǎng)次數(shù)8次,或排濕尿片30分鐘,6次/天未按要求稀釋奶粉,配方奶濃度過(guò)濃或過(guò)稀用豆奶粉或羊奶喂養(yǎng)嬰兒喂養(yǎng)容量沒(méi)有隨年齡增加,反而下降喂養(yǎng)時(shí)嬰兒哭鬧、不舒服，呼吸不暢，很難完成喂養(yǎng),體格生長(zhǎng)異常的管理和處理,管理和處理如有體格生長(zhǎng)異常的警告指征，鑒別尋找原因(各系統(tǒng)相關(guān)病史、癥狀、體征）轉(zhuǎn)?？圃黾幽芰棵芏热缬形桂B(yǎng)“警告”指征，鑒別尋找原因指導(dǎo)喂養(yǎng)：注意指導(dǎo)配方粉的沖調(diào)、喂養(yǎng)姿勢(shì)、喂養(yǎng)后體位、喂養(yǎng)次數(shù)和量，監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)提高父母的護(hù)理技能增加隨訪次數(shù)1次/月，定期監(jiān)測(cè)體重。如連續(xù)2次無(wú)明顯改善，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或各?？茣?huì)診,早產(chǎn)兒發(fā)育異常的早期識(shí)別,神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測(cè)與評(píng)估發(fā)育監(jiān)測(cè)：每次隨訪時(shí)進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)可疑異?；蛐袨槠?，采用標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查或發(fā)育評(píng)估量表進(jìn)行發(fā)育評(píng)價(jià)。發(fā)育評(píng)價(jià)：定期使用標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查與評(píng)估量表進(jìn)行發(fā)育評(píng)價(jià)。使用矯正月齡對(duì)2歲以內(nèi)早產(chǎn)兒進(jìn)行評(píng)價(jià),定 義,發(fā)育監(jiān)測(cè)（Developmental surveillance) 發(fā)現(xiàn)、鑒認(rèn)具有發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)兒童的過(guò)程發(fā)育篩查(Developmental screening) 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具鑒認(rèn)已發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、或需要進(jìn)行復(fù)雜或綜合評(píng)估的兒童。 不能準(zhǔn)確描述功能障礙或殘疾的性質(zhì)或程度，不能用以診斷兒童發(fā)育遲緩發(fā)育評(píng)估(Developmental evaluation)鑒別并確定影響兒童的特殊發(fā)育性疾病的綜合、復(fù)雜過(guò)程,發(fā)育監(jiān)測(cè)（Developmental surveillance),發(fā)育監(jiān)測(cè)（每次隨訪）： 引起家長(zhǎng)對(duì)兒童發(fā)育的關(guān)注和重視 從家長(zhǎng)的觀察和經(jīng)驗(yàn)中獲取信息，如“對(duì)孩子的發(fā)育、行為有無(wú)擔(dān)憂？” 記錄并保存兒童發(fā)育史-詢問(wèn)與年齡相關(guān)的發(fā)育問(wèn)題“自從上次體檢自今，孩子的發(fā)育有什么變化？能做什么？”發(fā)育是否明顯落后于年齡里程碑？發(fā)育組分是否偏離正常軌跡？是否發(fā)育倒退？ 對(duì)兒童發(fā)育進(jìn)行準(zhǔn)確觀察？詳細(xì)的體格和發(fā)育檢查 鑒認(rèn)影響兒童發(fā)育的危險(xiǎn)和保護(hù)因素環(huán)境，基因，生物，社會(huì)人口學(xué) 準(zhǔn)確記錄并保存發(fā)育監(jiān)測(cè)過(guò)程及發(fā)現(xiàn)-包括是否需要轉(zhuǎn)診至專科，或早期干預(yù)，預(yù)定隨訪時(shí)間等,早產(chǎn)兒發(fā)育篩查和評(píng)估,發(fā)育評(píng)價(jià)內(nèi)容： 神經(jīng)行為測(cè)定和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查：矯正胎齡40周時(shí)進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)定；每次隨訪時(shí)應(yīng)進(jìn)行兒童神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。 發(fā)育篩查:矯正3、6、9、18月齡，實(shí)際年齡30月齡,采用標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查量表 發(fā)育評(píng)估:矯正12月、24月齡、實(shí)際36月齡發(fā)育評(píng)估（Gesell 或Baley) 其他:矯正18月齡，30月齡M-CHAT 或ABC 孤獨(dú)癥篩查,神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查,新生兒行為神經(jīng)評(píng)定(NBNA) 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估：新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)估INFANIB(20項(xiàng)） CDCC一般發(fā)育篩查： 年齡階段發(fā)育監(jiān)測(cè)問(wèn)卷（ASQ家長(zhǎng)用），DDST, Bayley嬰兒精神發(fā)育篩查量表孤獨(dú)癥篩查：CHAT(兒童孤獨(dú)癥篩查量表）語(yǔ)言發(fā)育篩查：早期語(yǔ)言發(fā)育篩查量表,常用發(fā)育評(píng)估方法,嬰幼兒發(fā)育評(píng)估：Gesell, Bayley運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估：Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估：CDI孤獨(dú)癥評(píng)分量表：CARS社會(huì)適應(yīng)能力：社會(huì)適應(yīng)量表,醫(yī)學(xué)評(píng)估（Medical Evaluation),醫(yī)學(xué)診斷評(píng)估-鑒別診斷病因評(píng)估內(nèi)容： 病史：早產(chǎn)原因、住院診斷、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)評(píng)估；回顧代謝性疾病的篩查和生長(zhǎng)曲線圖；綜合判斷大腦影像學(xué)、EEG、遺傳（基因）、代謝實(shí)驗(yàn)室檢查請(qǐng)專科人員會(huì)診，制定綜合干預(yù)方案：兒童神經(jīng)科醫(yī)生、發(fā)育行為兒科、康復(fù)科、其他相關(guān)科室。,3月齡6月齡監(jiān)測(cè)重點(diǎn),視覺(jué)和聽(tīng)力 視覺(jué)、聽(tīng)力檢測(cè) 視聽(tīng)行為神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育-發(fā)育里程碑 肌張力、四肢活動(dòng)度、對(duì)稱性、姿勢(shì) 神經(jīng)反射： 原始反射-由大腦低級(jí)中樞延髓和中腦所控制，在出生時(shí)已發(fā)育完善，隨大腦皮層發(fā)育，高級(jí)中樞控制占優(yōu)勢(shì)而消失 姿勢(shì)反射（保護(hù)性反射）-隨大腦皮層發(fā)育，高級(jí)中樞控制占優(yōu)勢(shì)，姿勢(shì)反射逐步形成，反映大腦成熟度提供早期干預(yù)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診信息,運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的早期識(shí)別,運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑：有無(wú)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩？ 腦癱通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，雖然這些遲緩在生后幾個(gè)月才逐漸表現(xiàn)出來(lái)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查： 包括肌張力、肌力、深腱反射，協(xié)調(diào)性，姿勢(shì)、步態(tài)的觀察 觀察運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量：姿勢(shì)的控制、運(yùn)動(dòng)、操作，動(dòng)作、軀干是否對(duì)稱、平衡、協(xié)調(diào)？大腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)成熟度（原始反射和姿勢(shì)反應(yīng)）,9月齡監(jiān)測(cè)重點(diǎn),運(yùn)動(dòng)發(fā)育技能視覺(jué)和聽(tīng)力早期語(yǔ)言和交流-孤獨(dú)癥的早期征象 目光對(duì)視交流，對(duì)名字叫喚的定向，互動(dòng)的游戲運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和社會(huì)情緒的快速發(fā)育期關(guān)注交流和語(yǔ)言技能的發(fā)育社會(huì)和非詞匯交流、發(fā)音、手勢(shì)提供早期干預(yù)或轉(zhuǎn)診信息,18月齡監(jiān)測(cè)重點(diǎn),18月齡時(shí)，交流和語(yǔ)言發(fā)育遲緩常明顯表現(xiàn)9月齡時(shí)未發(fā)現(xiàn)的輕微運(yùn)動(dòng)遲緩在18月齡時(shí)更為明顯對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩的早期干預(yù)也更為有效孤獨(dú)癥癥狀在這個(gè)年齡階段出現(xiàn)或明顯，實(shí)施早期干預(yù)較為有效篩查內(nèi)容 全面的發(fā)育篩查 特殊針對(duì)孤獨(dú)癥的篩查工具,30月齡監(jiān)測(cè)重點(diǎn),建議該年齡的發(fā)育篩查用于在以往發(fā)育監(jiān)測(cè)中都提示正常的兒童采用標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具，遠(yuǎn)比臨床監(jiān)測(cè)印象準(zhǔn)確通過(guò)篩查工具，可以鑒認(rèn)大部分的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和認(rèn)知功能發(fā)育遲緩對(duì)發(fā)育遲緩/障礙的兒童可以進(jìn)行評(píng)估和早期干預(yù)發(fā)育監(jiān)測(cè)貫穿整個(gè)兒童系統(tǒng)管理期對(duì)任何常規(guī)隨訪年齡疑似發(fā)育遲緩和/或發(fā)育偏異的兒童，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行發(fā)育篩查,管理要點(diǎn),項(xiàng) 目 要 點(diǎn)與疾病相關(guān)的問(wèn)題 是否需要藥物治療,監(jiān)測(cè)藥物療效等喂養(yǎng)和體格生長(zhǎng)問(wèn)題 有無(wú)喂養(yǎng)困難，指導(dǎo)喂養(yǎng)方法或轉(zhuǎn)診至專 科醫(yī)生診治；定期監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)，包括身 長(zhǎng)、體重和頭圍，描繪生長(zhǎng)曲線圖；視、聽(tīng)感覺(jué)系統(tǒng) 定期聽(tīng)力、視力檢查，進(jìn)行視網(wǎng)膜病篩 查，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生；發(fā)育問(wèn)題 定期發(fā)育神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查和發(fā)育篩查（見(jiàn) 隨訪監(jiān)測(cè)內(nèi)容）；,管理要點(diǎn),項(xiàng)目 要點(diǎn) 家庭環(huán)境