骨科急救之脊柱骨折

骨科創(chuàng)傷的急救處理(第一篇),孝感市中心醫(yī)院骨科三病區(qū)/手外科,脊 柱 骨 折,脊 柱 骨 折,脊柱有三柱，六種運(yùn)動(dòng) Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng) Z軸：側(cè)屈和前后移動(dòng),脊柱的三柱理論,1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。,Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。,1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。,法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。,目前，骨折分類主要應(yīng)用Denis和Ferguson的分類方法。,胸腰椎骨折分類,根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對選擇治療方案極有意義,穩(wěn)定性損傷(1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折; (2) 椎體輕度或中度壓縮骨折。,不穩(wěn)定損傷 (1) 在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折;(2) 未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷; (3) 骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。,根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類,屈曲壓縮骨折脊柱處于屈曲位時(shí),由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。其損傷機(jī)制的特點(diǎn)是:前柱承受壓力,后柱承受張力,中柱作為支點(diǎn),椎體后緣高度不變。,根據(jù)外力方向不同,又可分為前屈型及側(cè)屈型,前者常發(fā)生于T11L1 ,后者以L2 ,3為多。,壓縮骨折以椎體上終板受累多見,下終板較少。Ferguson 根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3 型: (1)型:為單純椎體前方楔形壓縮,壓縮不超過50 % ,中柱與后柱完好; (2) 型:為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞,并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位, 前、后柱損傷, 中柱完好;(3) 型:為椎體壓縮,椎體后上緣骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均損傷。,爆裂性骨折,指軸向壓力加上不同程度的屈曲和(或) 旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎,使椎間盤的髓核疝入椎體,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折,即椎體粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰,椎體后緣高度降低并向四周分散,兩側(cè)椎弓根距離增大,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管,常致硬膜囊受壓,后縱韌帶大多受損。,脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見,特別是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的40 % 原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù),并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。,Altas 將脊椎爆裂性骨折分為5 個(gè)主要類型: (1) A 型:椎體上下終板骨折,椎體呈一致性壓縮,椎體后緣突入椎管,常見于下腰椎; (2) B型:椎體上半部壓縮楔變并向后突出,椎體下終板完整, 此型最常見 (3) C 型:椎體下半部壓縮楔變并向后突出,椎體上終板完整,此型較少見;,(4) D 型:骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位,表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個(gè)亞型: D1 型,骨折伴側(cè)方移位; D2 型,骨折伴矢狀移位; (5) E 型:又稱側(cè)屈型,發(fā)生于腰椎側(cè)屈時(shí),軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累,骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變,當(dāng)后柱受累時(shí),可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,不穩(wěn)定,常伴有神經(jīng)癥狀。,爆裂性骨折的穩(wěn)定性,將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT 表現(xiàn): (1) 椎管移位; (2) 椎體壓縮高度超過50 %; (3) 附件骨折; (4) 椎弓根間距增寬。,Ocallaghan 把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)定: (1) 椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前交鎖; (2) 椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位; (3) 急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位,安全帶型損傷,又稱屈曲牽開型損傷,此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶,在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲,以前柱為樞鈕,后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體,后部結(jié)構(gòu)的棘上、棘間及黃韌帶斷裂,暴力大者可同時(shí)伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂,也可有椎體后緣的撕脫骨折。,根據(jù)損傷平面的不同,此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折(Channce 骨折) 和損傷通過韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。,Channce 骨折在正位X 線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。側(cè)位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。典型病例可見到椎體后緣高度增加,椎間隙后部張開。CT 掃描可發(fā)現(xiàn),X 線平片易漏診的椎弓根骨折。此型損傷輕者可無神經(jīng)癥狀,但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。,骨折脫位型,在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下,脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴(yán)重,前、中、后柱常同時(shí)受損。,依外力作用方向的不同又可分為4 個(gè)亞型。屈曲旋轉(zhuǎn)型剪力型脫位牽拉屈曲型牽拉伸展型,屈曲旋轉(zhuǎn)型較常見,前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離,前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力,中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常,棘間距增寬;若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。X線平片常顯示不清,斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位,可有多根橫突及肋骨骨折, 脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。CT 顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定,幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷,發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。,剪力型脫位又可稱為平移性損傷,椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂,椎間盤前方撕裂,發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折,移位超過25 %則椎體所有韌帶斷裂,常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個(gè)亞型,前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后,上一個(gè)節(jié)段的多數(shù)棘突骨折,下一個(gè)節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折,前縱韌帶完全斷裂,并有小關(guān)節(jié)交鎖,但無游離浮動(dòng)的椎板;后者常發(fā)生于伸展位,上一個(gè)椎體剪式向前離開下一個(gè)椎體,椎體高度大多正常,脫位椎體后弓常有數(shù)個(gè)水平斷裂,因而可有游離浮動(dòng)的椎板。,牽拉屈曲型脊柱在屈曲位受傷,在安全帶型的基礎(chǔ)上,外加椎體間脫位或半脫位,可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X 線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。,牽拉伸展型脊柱受到伸展拉力,前柱張力性斷裂,后柱壓縮。,幾種特殊類型脊柱損傷的分類,多節(jié)段脊柱骨折相鄰型指骨折椎體之間無正常的節(jié)段相隔,又據(jù)骨折節(jié)段數(shù)劃A :相鄰兩個(gè)節(jié)段骨折; B :相鄰3 個(gè)或以上節(jié)段的骨折。非相鄰型指骨折的脊柱節(jié)段之間至少有一個(gè)正常節(jié)段相隔。,脊柱復(fù)合傷復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?復(fù)合性脊柱損傷分為3 型: (1) 型:多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷 (2) 型:伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷,其中超過50 %伴有肺損傷。CT 掃描確診率高,前期(傷后2 周內(nèi))前路手術(shù)效果差; 3 %4 %伴有腹部損傷,可累及任何器官,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的安全帶綜合征;,(3) 型:伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷, 占多發(fā)創(chuàng)傷的17 %18 % ,在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中, 612 %是多發(fā)創(chuàng)傷。,有無伴發(fā)脊髓損傷的分類各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷?？梢苑譃? (1) 脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;(2) 脊椎損傷伴一過性脊髓損傷; (3)無脊髓損傷的脊椎損傷,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,1、有嚴(yán)重外傷病史2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。,3、檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢，傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。4、注意多發(fā)傷 多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。5、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。,6、影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。x線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會(huì)遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應(yīng)包括下胸椎(T10-12)在內(nèi)。通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加拍斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的x線攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn)：棘突間間隙增寬；脊椎間半脫位：脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯可能還伴有下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。,X線檢查有其局限性它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況 。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示出脊髓受損情況為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。,急救搬運(yùn),脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上,胸腰段脊柱損傷治療原則,復(fù)位恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性固定融合脊髓及馬尾神經(jīng)減壓,治 療,若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,搶救生命.胸腰椎骨折或脫位 單純壓縮骨折,壓縮小于1/3者.保守治療 青少年及中年傷員，可用二桌法過伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位. 骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,切復(fù)內(nèi)固定.,頸 椎 骨 折 的 分 類,屈曲型損傷 這是前柱壓縮、后柱牽張損傷的結(jié)果。該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷。 (1)前方半脫位(過屈型扭傷)： (2)雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：(3)單純性楔形(壓縮性)骨折：,垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)丫軸傳遞無過屈或過伸力量。例如高空墜物或高臺(tái)跳水。第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名Jeffeson骨折(2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管,過伸損傷(1)過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)因急剎車或撞車，由于慣性作用頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上并迫使頭部過度仰伸接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。損傷的結(jié)果使頸椎向后路動(dòng)，并有脊柱后凸，部分病例，特別是年老者原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。(2)損傷性樞惟椎弓骨折：此型損傷的暴力來自劾部，使頸椎過度仰伸。以往多見于被送死者故又名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。,不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突?？赡苓€有好幾種復(fù)合暴力。,頸椎骨折的治療,有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主1、對頸椎半脫位病例，在急診時(shí)往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定3個(gè)月。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復(fù)至原有強(qiáng)度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。對出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。,2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位。牽引更員3kg。復(fù)位后用頭頸胸石膏固定3個(gè)月。石膏干硬后可起床活動(dòng)。壓縮明顯的和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量35kg必要時(shí)可增加到6一10 kg。及時(shí)攝X線片復(fù)查，如已復(fù)位可于牽引23周后用頭頸胸石膏固定固定時(shí)間約3個(gè)月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時(shí)可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時(shí)還須安裝內(nèi)固定物。,3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加從1.5kg開始最多不能超過10kg，牽引時(shí)間約8小時(shí)。在牽引過程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀。復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時(shí)可將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術(shù)。,4、對爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上應(yīng)該早期手術(shù)治療，通常采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。但該類病例大