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病例分享,病例一,基本情況:楊某,男性,63歲,農(nóng)民主訴:反復胸悶氣喘4年加重2月余 現(xiàn)病史:患者于4年前無明顯誘因下出現(xiàn)消瘦并伴胸悶氣喘,查心臟超聲示:全心腔增大,左心功能不全,LVDd82mm,EF:24%。后予“呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛”等藥物治療,患者心慌、胸悶、氣喘間作。,2月前患者癥狀再次加重,伴雙下肢明顯凹陷性水腫,氣喘不能平臥,夜間尤甚,4月30日外院心超示:全心腔增大,左心功能不全,LVDd85mm,LVDs75mm,EF:24%,再次住院治療。給予利尿、強心對癥處理好轉(zhuǎn)出院,出院帶藥:單硝酸異山梨酯緩釋片 1片 QD 螺內(nèi)酯 20mg bid速尿 20mg tid美托洛爾 6.25mg bid苯溴馬隆 1片 qd,查體: Bp 105/65mmHg,神志清,精神較萎,無頸靜脈怒張,兩肺呼吸音清,雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率75次/分, 房顫律,雙下肢無水腫。NT pro-BNP:6614pg/ml,入院診斷,1、擴張性心肌病 心房顫動 心功能III級,結(jié)論心功能不全左右心房增大,左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉,2012年5月29日心超,2012年5月29日動態(tài)心電圖,異位心律(平均HR 69次/分最慢43次/分,最快117次/分)頻發(fā)室早伴成對出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速(最長由8次心搏組成)部分T波低平,2012年5月29日動態(tài)血壓,白天平均113/71mmHg夜間平均105/68mmHg24h平均111/70mmHg,治療,速尿 40mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd倍他樂克緩釋片 11.875mg qd雅施達 2mg qd地高辛 0.125mg qd,患者住院期間水份攝入量控制較差,反復心衰發(fā)作,發(fā)作時呈端坐呼吸、偶伴有血壓下降,四肢濕冷,給予小劑量多巴胺及多巴酚丁胺升壓、強心及改善腎血流量,同時給予速尿及拖拉塞米間斷靜脈應用利尿,減輕心臟負荷。查胸部CT未見明顯感染征象,結(jié)論心功能不全左右心房增大,左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉,2012年6月26日心超,7月9日出院,拖拉塞米 10mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd卡維地洛 25mg bid雅施達 4mg qd地高辛 0.125mg qd武都力 半片 qd華法令 1.875mg qd潘南金 1片 tid順爾寧 10mg qd氯硝西泮片 1mg qn,隨訪一,時間:2012年7月23日主訴:牙齦出血1天PE:Bp 105/65mmHg ,無頸靜脈怒張 ,兩肺呼吸音清,兩肺未聞及明顯干濕啰音,心率75次/分,房顫律,下肢無水腫 。,結(jié)論心功能不全左右心房增大,左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉,2012年7月24日心超,出院帶藥,拖拉塞米 10mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd卡維地洛 25mg bid雅施達 4mg bid地高辛 0.125mg qd武都力 半片 qd華法令 1.875mg qd潘南金 1片 tid順爾寧 10mg qd氯硝西泮片 1mg qn,隨訪狀況,血壓:96-104/62-76mmHg心率:55-60次/分心功能:NYHA I級,啟示,心衰患者中ACEI應用不同于高血壓患者血壓與組織灌注相比,我們應更多的灌注組織灌注心衰的糾正有助于血壓的改善,病例二,基本情況:王某,男性,26歲,自由職業(yè),2012年3月16日入院主訴:胸悶氣喘心慌半年,加重10天 現(xiàn)病史:患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘、心慌,活動后明顯,逐漸加重,活動耐量逐漸降低,未予重視,10天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,胸悶氣喘心慌明顯加重,上二層樓及快走后即感氣短,夜間不能長時間平臥,無下肢浮腫,外院查心超示:LAD57mm,LV63mm,RV30mm,EF28%,提示全心擴大,以左心為主,二尖瓣輕度反流,肺動脈輕度高壓并三尖瓣輕度反流,左室收縮功能減退 ,胸片提示全心增大 。既往史及個人史:無特殊,體格檢查:T36.8、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg,頸靜脈無怒張,兩肺呼吸音清,雙下肺可聞及濕性啰音。心率100次/分,律齊,可聞及S3。腹軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙下肢明顯水腫,輔助檢查,血常規(guī):WBC11.5*109/L、N67.10% 尿常規(guī):尿蛋白+-、尿隱血+ 生化:UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L 、GGT80.9U/L、余未見明顯異常。腦利鈉肽前體5168pg/ml 肌鈣蛋白T、CKMB、甲功三項正常 腫瘤標記物 :CA125:120.10U/mL,余未見明顯異常,入院診斷,1.擴張性心肌病 (1).心功能級2.高血壓病 3.呼吸道感染,治療方案,雅施達 4mg qd倍他樂克 11.875mgqd呋塞米 40mgbid螺內(nèi)酯 20mgqd,結(jié)論心功能不全輕度二閉輕度三閉,2012年3月17日心超,24小時動態(tài)血壓(雅施達4mgqd、倍他樂克23.75mgqd、呋塞米40mgbid、螺內(nèi)酯20mgqd):白天132/87mmHg夜間123/82mmHg24h平均130/85mmHg,24小時動態(tài)心電圖(倍他樂克緩釋片23.75mgqd):最慢心率74次/分,平均心率93次/分,最快心率126次/分,房早11單發(fā),室早3單發(fā)1短暫室速(最長由12次心搏組成),藥物治療,3月28日復查,腦利鈉肽前體176.4pg/ml CA125:53.48U/mL,2012年3月28日出院,出院帶藥呋塞米 20mg qd螺內(nèi)酯 20mg qd雅施達 4mg bid倍他樂克緩釋片 71.25mg qd 碳酸氫鈉 2片 tid萬爽力 1片 tid易善復 1片 tid,心超,目前用藥,雅施達 4mg bid倍他樂克緩釋片 190mg qd,啟示,出色的治療效果優(yōu)異的性價比,魚和熊掌可以兼得,組織RAAS占體內(nèi)總RAAS的90%,Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004;18(9)599-606.,循環(huán)RAAS(10%),組織RAAS(90%),短期作用,長期作用,血管緊張素,通過刺激醛固酮分泌對鈉水進行重吸收,收縮血管,正性肌力作用致心律失常作用,腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化,血管內(nèi)皮損害血管重塑動脈粥樣硬化,心臟肥厚,32,不同ACEi具有不同的組織親和力,組織親和力DD 50 10-11,76543210,卡托普利 福辛普利 依那普利 雷米普利 喹那普利 雅施達,水溶性,脂溶性,Ferrari R, et al. Am J Hypertens. 2005;18(9 Pt 2):142S-154S.,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施達2mg-4mg-8mg-16mg 對血漿ACE活性變化圖,10例21-33歲、血壓正常的健康受試者,間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(2、4、8或16mg),服藥后前4個小時保持半臥位,之后允許起床進餐。0、1、2、4、8、12、24小時分別檢測ACE活性,雅施達8mg強力抑制血漿ACE活性的有效劑量,從4mg增至8mg時,血漿ACE活性的曲線下面積大幅減少,1986年基礎(chǔ)

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