雅施達(dá)病例分

病例分享,病例一,基本情況：楊某，男性，63歲，農(nóng)民主訴：反復(fù)胸悶氣喘4年加重2月余 現(xiàn)病史：患者于4年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)消瘦并伴胸悶氣喘，查心臟超聲示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd82mm，EF：24%。后予“呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛”等藥物治療，患者心慌、胸悶、氣喘間作。,2月前患者癥狀再次加重，伴雙下肢明顯凹陷性水腫，氣喘不能平臥，夜間尤甚，4月30日外院心超示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd85mm，LVDs75mm，EF：24%，再次住院治療。給予利尿、強(qiáng)心對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)出院，出院帶藥：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?1片 QD 螺內(nèi)酯 20mg bid速尿 20mg tid美托洛爾 6.25mg bid苯溴馬隆 1片 qd,查體： Bp 105/65mmHg，神志清，精神較萎，無(wú)頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率75次/分， 房顫律，雙下肢無(wú)水腫。NT pro-BNP：6614pg/ml,入院診斷,1、擴(kuò)張性心肌病 心房顫動(dòng) 心功能III級(jí),結(jié)論心功能不全左右心房增大，左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉,2012年5月29日心超,2012年5月29日動(dòng)態(tài)心電圖,異位心律（平均HR 69次/分最慢43次/分，最快117次/分）頻發(fā)室早伴成對(duì)出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（最長(zhǎng)由8次心搏組成）部分T波低平,2012年5月29日動(dòng)態(tài)血壓,白天平均113/71mmHg夜間平均105/68mmHg24h平均111/70mmHg,治療,速尿 40mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd倍他樂(lè)克緩釋片 11.875mg qd雅施達(dá) 2mg qd地高辛 0.125mg qd,患者住院期間水份攝入量控制較差，反復(fù)心衰發(fā)作，發(fā)作時(shí)呈端坐呼吸、偶伴有血壓下降，四肢濕冷，給予小劑量多巴胺及多巴酚丁胺升壓、強(qiáng)心及改善腎血流量，同時(shí)給予速尿及拖拉塞米間斷靜脈應(yīng)用利尿，減輕心臟負(fù)荷。查胸部CT未見(jiàn)明顯感染征象,結(jié)論心功能不全左右心房增大，左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉,2012年6月26日心超,7月9日出院,拖拉塞米 10mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd卡維地洛 25mg bid雅施達(dá) 4mg qd地高辛 0.125mg qd武都力 半片 qd華法令 1.875mg qd潘南金 1片 tid順爾寧 10mg qd氯硝西泮片 1mg qn,隨訪一,時(shí)間：2012年7月23日主訴：牙齦出血1天PE：Bp 105/65mmHg ,無(wú)頸靜脈怒張 ，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及明顯干濕啰音，心率75次/分，房顫律，下肢無(wú)水腫 。,結(jié)論心功能不全左右心房增大，左室呈球形明顯增大中度二閉輕度三閉輕度主閉,2012年7月24日心超,出院帶藥,拖拉塞米 10mg bid螺內(nèi)酯 20mg qd卡維地洛 25mg bid雅施達(dá) 4mg bid地高辛 0.125mg qd武都力 半片 qd華法令 1.875mg qd潘南金 1片 tid順爾寧 10mg qd氯硝西泮片 1mg qn,隨訪狀況,血壓：96-104/62-76mmHg心率：55-60次/分心功能：NYHA I級(jí),啟示,心衰患者中ACEI應(yīng)用不同于高血壓患者血壓與組織灌注相比，我們應(yīng)更多的灌注組織灌注心衰的糾正有助于血壓的改善,病例二,基本情況：王某，男性，26歲，自由職業(yè)，2012年3月16日入院主訴：胸悶氣喘心慌半年，加重10天 現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘、心慌，活動(dòng)后明顯，逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸降低，未予重視，10天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸悶氣喘心慌明顯加重，上二層樓及快走后即感氣短，夜間不能長(zhǎng)時(shí)間平臥，無(wú)下肢浮腫，外院查心超示：LAD57mm，LV63mm，RV30mm，EF28%，提示全心擴(kuò)大，以左心為主，二尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈輕度高壓并三尖瓣輕度反流，左室收縮功能減退 ，胸片提示全心增大 。既往史及個(gè)人史：無(wú)特殊,體格檢查：T36.8、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及濕性啰音。心率100次/分，律齊，可聞及S3。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢明顯水腫,輔助檢查,血常規(guī)：WBC11.5*109/L、N67.10% 尿常規(guī)：尿蛋白+-、尿隱血+ 生化：UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L 、GGT80.9U/L、余未見(jiàn)明顯異常。腦利鈉肽前體5168pg/ml 肌鈣蛋白T、CKMB、甲功三項(xiàng)正常 腫瘤標(biāo)記物 ：CA125:120.10U/mL，余未見(jiàn)明顯異常,入院診斷,1.擴(kuò)張性心肌病 (1).心功能級(jí)2.高血壓病 3.呼吸道感染,治療方案,雅施達(dá) 4mg qd倍他樂(lè)克 11.875mgqd呋塞米 40mgbid螺內(nèi)酯 20mgqd,結(jié)論心功能不全輕度二閉輕度三閉,2012年3月17日心超,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（雅施達(dá)4mgqd、倍他樂(lè)克23.75mgqd、呋塞米40mgbid、螺內(nèi)酯20mgqd）：白天132/87mmHg夜間123/82mmHg24h平均130/85mmHg,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（倍他樂(lè)克緩釋片23.75mgqd）：最慢心率74次/分，平均心率93次/分，最快心率126次/分，房早11單發(fā)，室早3單發(fā)1短暫室速（最長(zhǎng)由12次心搏組成）,藥物治療,3月28日復(fù)查,腦利鈉肽前體176.4pg/ml CA125：53.48U/mL,2012年3月28日出院,出院帶藥呋塞米 20mg qd螺內(nèi)酯 20mg qd雅施達(dá) 4mg bid倍他樂(lè)克緩釋片 71.25mg qd 碳酸氫鈉 2片 tid萬(wàn)爽力 1片 tid易善復(fù) 1片 tid,心超,目前用藥,雅施達(dá) 4mg bid倍他樂(lè)克緩釋片 190mg qd,啟示,出色的治療效果優(yōu)異的性?xún)r(jià)比,魚(yú)和熊掌可以兼得,組織RAAS占體內(nèi)總RAAS的90%,Neutel JM. J Hum Hypertens. 2004;18(9)599-606.,循環(huán)RAAS（10%）,組織RAAS（90%）,短期作用,長(zhǎng)期作用,血管緊張素,通過(guò)刺激醛固酮分泌對(duì)鈉水進(jìn)行重吸收,收縮血管,正性肌力作用致心律失常作用,腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化,血管內(nèi)皮損害血管重塑動(dòng)脈粥樣硬化,心臟肥厚,32,不同ACEi具有不同的組織親和力,組織親和力DD 50 10-11,76543210,卡托普利 福辛普利 依那普利 雷米普利 喹那普利 雅施達(dá),水溶性,脂溶性,Ferrari R, et al. Am J Hypertens. 2005;18(9 Pt 2):142S-154S.,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 554-8,雅施達(dá)2mg-4mg-8mg-16mg 對(duì)血漿ACE活性變化圖,10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(dá)（2、4、8或16mg），服藥后前4個(gè)小時(shí)保持半臥位，之后允許起床進(jìn)餐。0、1、2、4、8、12、24小時(shí)分別檢測(cè)ACE活性,雅施達(dá)8mg強(qiáng)力抑制血漿ACE活性的有效劑量,從4mg增至8mg時(shí)，血漿ACE活性的曲線下面積大幅減少,1986年基礎(chǔ)