鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)副本

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的 監(jiān)測與保護(hù),為什么要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分,1自身嚴(yán)重疾病的影響 2環(huán)境因素 3隱匿性疼痛 4對未來命運的憂慮,為什么要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？,推薦意見1。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分1 (B級),為什么要進(jìn)行監(jiān)測？,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測達(dá)到：最好的個體化治療效果最小的毒副作用最佳的效價比2,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進(jìn)步：從改善患者舒適度到器官功能保護(hù),由于重癥患者病情危重，以及需要各種積極的監(jiān)測與治療，常常使患者處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致器官損害。因此,降低過度應(yīng)激對器官保護(hù)具有重要意義。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以通過降低機體應(yīng)激狀態(tài)，有可能成為重癥患者控制過度應(yīng)激狀態(tài)的重要治療措施。與此同時，越來越多的研究注意到，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在控制顱內(nèi)壓和腦代謝、改善呼吸窘迫和人機同步性、降低跨肺壓，以及降低氧耗量、改善組織缺氧等方面，均具有關(guān)鍵性的作用，有可能成為腦保護(hù)、肺保護(hù)和休克治療，以及器官功能衰竭預(yù)防的重要治療措施。也就是說，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅僅是使患者舒適，更重要的是具有器官功能保護(hù)和預(yù)防器官功能障礙的作用。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對神經(jīng)肌肉功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對消化功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對代謝功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對腎功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對其他器官功能的影響及監(jiān)測,目,錄,CONTENTS,多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制,呼吸功能的影響,深度鎮(zhèn)靜咳嗽和排痰能力減弱影響呼吸功能恢復(fù)影響氣道分泌物清除增加肺部感染機會,長期過度鎮(zhèn)靜氣管插管拔管延遲ICU住院時間延長病人治療費用增加3,呼吸功能的影響,不足,呼吸淺促潮氣量減少氧飽和度降低,過深,呼吸頻率減慢幅度減小缺氧和/或二氧化碳蓄積,呼吸功能的影響,無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意,密切觀察呼吸頻率幅度節(jié)律呼吸周期比呼吸形式,常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度呼氣末二氧化碳動脈血氧分壓二氧化碳分壓機械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等,呼吸功能監(jiān)測,ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實施每日喚醒計劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵其肢體運動與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時間。,呼吸功能支持,吸痰評估痰量時機：按需,促進(jìn)呼吸道分泌物排出背部叩擊治療肺部理療體位引流纖維支氣管鏡,對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的肺保護(hù),ARDS發(fā)生率與病死率居高不下，是重癥醫(yī)學(xué) 一直面臨的臨床挑戰(zhàn)。參與通氣的肺泡明顯減少，大量肺泡塌陷是ARDS的重要特征。小潮氣量通氣和維持肺泡開放、避免呼吸機相關(guān)肺損傷是ARDS 保護(hù)性通氣策略的重要組成部分。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能降低呼吸氧耗，改善組織缺氧。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以有效保證ARDS小潮氣 量通氣的實施。小潮氣量通氣策略是改善ARDS預(yù)后的重要措施。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療改善人機同步性。人機不同步是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺損傷的重要原因之一。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以有效降低跨肺壓?？绶螇好黠@升高是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺損傷的另一重要原因。人機不同步可以導(dǎo)致跨肺壓的明顯升高，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在改善人機不同步性的同時，可以降低跨肺壓，減輕肺損傷。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治 循環(huán)功能的影響功能的影響,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化芬太尼對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素4。,常規(guī)內(nèi)容 BP CVP HR 心電節(jié)律,循環(huán)功能監(jiān)測,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循循環(huán)功能支持環(huán)功能的影響,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物。,推薦意見2: 應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級）,休克時的器官保護(hù),休克的本質(zhì)是組織細(xì)胞缺氧，糾正其缺氧是治療休克的根本目的，臨床上主要通過增加氧輸送和降低氧耗來實現(xiàn)氧供需平衡，改善組織缺氧。盡管目前尚缺乏休克患者使用鎮(zhèn)靜治療的客觀證據(jù)，但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不容置疑的降低機體氧耗的作用，本身就是休克治療的重要組成部分。需要注意的是，休克患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜降低機體氧耗的同時，由于鎮(zhèn) 痛、鎮(zhèn)靜藥物對血管的擴張及對自主神經(jīng)的抑制作用，可能使血壓和心輸出量下降，導(dǎo)致氧輸送下降。 因此，實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療需要平衡氧輸送和氧耗的關(guān)系。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時低血壓的發(fā)生與前負(fù)荷及心 臟功能密切相關(guān)，實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療前，準(zhǔn)確評估 休克患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性將有助于判斷血壓下降的風(fēng)險。不同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對休克血流動力學(xué)影響不盡相同。丙泊酚擴張外周血管、直接抑制心肌，對心血管抑制明顯，使用后容易出現(xiàn)血壓下降。咪達(dá)唑侖擴張外周血管，但心肌抑制較輕，總體對循環(huán)影響小。因此對休克患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)選擇不同藥物，既能達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和降低氧耗的目的，又能避免對血流動力學(xué)的影響。,阿片類鎮(zhèn)痛藥加強鎮(zhèn)靜藥物的作用干擾對重癥病人的病情觀察引起幻覺加重?zé)┰攴姨峥焖凫o脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直4；哌替啶大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。,長時間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應(yīng)堅持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能,神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測,鎮(zhèn)痛 神經(jīng)肌肉功能影響治療對神經(jīng)肌肉功能的影響,苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對顱內(nèi)壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監(jiān)測，慎重應(yīng)用4。,神經(jīng)肌肉功能影響,ICU病人出現(xiàn)骨骼肌無力的原因是多方面的，與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概分為兩類，,一是神經(jīng)肌肉阻滯延長，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時間可增加50100%。另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。AQMS與長時間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強調(diào)每日停藥觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素,最引人注意，有報道同時接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%，因此，對同時接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑5,對腦功能保護(hù),降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是目前腦保護(hù)的主要 內(nèi)容。腦功能障礙患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的 不單純是為了減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制疼痛、焦慮和躁 動，重要的是通過降低顱內(nèi)壓，減少腦氧耗，控制抽 搐和癲癇等，達(dá)到實現(xiàn)腦保護(hù)的目的。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已 成為腦功能障礙患者重要的治療組成部分。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能降低顱內(nèi)壓：有效實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以防止動脈血壓升高，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以增加腦的氧輸送，降低腦代謝和腦氧耗。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能有效降低譫妄的發(fā)生率，控制譫妄與癲癇，對腦功能障礙者具有重要的臨床意義。,消化功能 消化功能監(jiān)測,阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時調(diào)節(jié)劑量。,消化功能 消化功能監(jiān)測,胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑4。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性。,大劑量嗎啡興奮交感神經(jīng)中樞促進(jìn)兒茶酚胺釋放增加肝糖原分解血糖升高加強血糖監(jiān)測和調(diào)控,丙泊酚脂肪乳劑為載體甘油三脂水平升高減少脂肪乳劑供給量,代謝功能監(jiān)測,丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時加強對癥支持6,7。,腎臟功能監(jiān)測,祈福醫(yī)院,凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補充維生素K以防治 免疫功能 研究發(fā)現(xiàn)，長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下9, 疼痛作為應(yīng)激本身對機體免疫功能有抑制作用10。在進(jìn)行疼痛治療時，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制，如何調(diào)節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者之間關(guān)系尚需深入研究。,其他功能監(jiān)測,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是重癥患者常規(guī)治療的重要組成部分，不僅是消除疼痛、焦慮和恐懼，更重要的是降低應(yīng)激，實現(xiàn)器官保護(hù)作用。認(rèn)識的進(jìn)步，改變和深化了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，也使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療與血流動力學(xué)支持、機械通氣、持續(xù)腎臟替代等具有 同樣的臨床地位，成為重癥醫(yī)學(xué)器官功能保護(hù)和功 能障礙預(yù)防中不可或缺的重要措施。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治 療已經(jīng)進(jìn)入器官功能保護(hù)的新時代。,FROM,1.Jacobi J ,Fraser GL ,Coursin DB ,et al. Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med, 2002; 30: 119141. 2.Nikoda V et al.Clinical aspects of using patient-controlled analgesia with NSAIDs agents in postoperative period.Anesteziol-Reanimatol.2003 Sep-Oct;(5):56- 59. 3.MacLaren R, Sullivan PW. Pharmacoeconomic modeling of lorazepam, midazolam, and propofol for continuous sedation in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2005 Oct;25(10):1319-28. 4. 陳伯鑾主編: 臨床麻醉藥理. 第一版. 人民衛(wèi)生出版社. 2000年7月. 5 . Michael J，Jay Cowen, Heidi DeBlock, et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med, 2002; 30（1）:142156.,FROM,6. Wolf A, Weir P, Segar P, Stone J, et al. Impaired fatty acid oxidation in propofol infusion syndrome. Lancet 2001; 357:606607. 7. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. 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