胸部損傷4197

胸部損傷 Chest Trauma,附院羅志方,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,教學目標,內容：概述，肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、大血管心臟損傷臨床表現、治療。重點：張力性氣胸、開放性氣胸、大血管損傷臨床表現和急救措施難點：張力性氣胸、開放性氣胸、大血管損傷臨床表現和急救措施,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構成。胸腔內由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內為負壓：吸氣為 810cmH2O呼氣為3 5cmH2O,一.胸部損傷概述（Introduction）,平時、戰(zhàn)時均常見，僅次于頭部及肢體損傷，居第3位。胸部是呼吸，循環(huán)器官的主要部位，創(chuàng)傷后易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，出現低氧血癥，低血壓及休克。,急救創(chuàng)傷,（一）分類： 閉合性 穿透傷 非穿透傷 開放性 醫(yī)源性損傷,急救創(chuàng)傷,（二）特點1、概率：發(fā)達國家60%因車禍，14%因工傷。我國工傷、交通事故、暴力傷各占1/3。2、常是多發(fā)傷的一部分，胸傷中，80%有合并傷，死亡率18-25%。致傷因素非選擇性：墜落、擠壓、車禍、火器。3、傷情重，演變多，變化快整體觀、反復看、追蹤查。,急救創(chuàng)傷,(三)病理生理影響1、疼痛 吞咽樣呼吸， 通氣不足。 死腔增加 不能有效咳嗽， 分泌物蓄積2、氣胸閉合性，開放性，張力性,高碳酸血癥低氧血癥,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,（四）創(chuàng)傷的初期處理： 迅速檢查，準確判斷，及時處理。 首要目的：保證重要器官的供氧，保證氣道通暢（清除口腔分泌 ，封閉胸口開放傷口，控制出血）,急救創(chuàng)傷,二.肋骨骨折（Fracture of Rib）（一）致傷原因： 1、直接暴力，間接暴力，4-7肋（多發(fā)），1-3肋肩胛保護，8-10不連胸骨，11-12肋游離（少發(fā)） 2、平時多為閉合性，戰(zhàn)時多為開放性，小兒：胸廓軟，胸外的作用力?？稍斐尚貎鹊膿p傷和肺挫傷，不伴肋骨骨折，老年人：骨折疏松，易骨折,急救創(chuàng)傷,（二）病理生理：1、單根單處肋骨骨折 支氣管痙攣，粘膜分泌，分泌物貯留 疼痛(反射)，咳嗽，排痰，功能障礙肋骨骨折， 肺間質充血，水腫，滲出，出血缺氧,急救創(chuàng)傷,（二）病理生理：2、多根多處肋骨骨折(浮動胸壁，胸壁塌陷，連枷胸) 疼 痛 分泌物貯留肺通氣，換氣功能障礙 肺挫傷兩側胸腔壓力失衡縱隔擺動肺膨脹受限表面活性物質再吸收缺氧+CO2貯留骨折端刺破肋間血管，肺，胸膜血氣胸，休克，呼吸困難。,急救創(chuàng)傷,（三）診斷依據：1、局部疼痛，觸及摩擦感2、反常呼吸運動或有皮下氣腫3、胸片：30-50%可被漏診，軟骨部及 連接部X線不顯示,急救創(chuàng)傷,（四）治療1、現場急救：（1）止痛;（2）穩(wěn)定胸壁; （3）保持呼吸道通暢.2、進一步治療：止痛劑，肋間神經封閉， 硬膜外阻滯3、祛痰劑，抗生素4、肋骨牽引（開放性骨折清創(chuàng)+內固定）5、胸壁塌陷氣管插管，呼吸機輔助， 氣管切開,急救創(chuàng)傷,三. 創(chuàng)傷性氣胸（Traumatic pneumothorax）,（一）概念：胸膜腔的完整性遭到破壞，空氣進入胸膜腔稱為氣胸，發(fā)生率僅次于肋骨骨折，分閉合性、開放性、張力性。,急救創(chuàng)傷,（二）閉合性氣胸(Closed pneumothorax)一）特點1、多見于閉合傷2、胸膜腔與外界隔絕，仍為負壓，高于組織 壓時皮下氣腫。二）病理生理 通氣功能肺萎陷 缺O(jiān)2 肺內分流 呼吸循環(huán)功能的影響程度取決于氣胸產生速度和量的多少及傷員呼吸循環(huán)儲備能力的優(yōu)劣（老人、兒童癥狀重）。,急救創(chuàng)傷,三）臨床表現癥狀變異較大，可從無癥狀到明顯憋氣，呼吸困難，低氧血癥。少量氣胸50%,急救創(chuàng)傷,四）診斷依據：1、胸部創(chuàng)傷史2、癥狀：30%時可有胸悶、氣促、 呼吸困難3、體征：氣管移位，叩診鼓音，呼吸音弱消失4、X線檢查：可判明氣胸量及有無積液。五）治療：觀察抽氣引流開胸。（防止急性肺水腫）,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,（三）開放性氣胸（Open pneumothorax） 一）概念：刀傷或彈片傷，胸膜腔與外界相通，氣體隨呼吸進入胸腔，裂口大于氣管管徑肺100%壓縮。,急救創(chuàng)傷,二）病理生理： 靜脈回心量下降 肺內右左分流量上升 呼吸通氣功能障礙缺氧 肺內，胸膜神經反射休克 感染,縱隔移位擺 動,急救創(chuàng)傷,三）診斷依據：（1）外傷史，胸壁吸吮性傷口 (Sucking wound)（2）癥狀：胸悶、氣促、休克（3）體征：氣管移位，叩診、聽診（4）X線檢查,急救創(chuàng)傷,四）治療原則：1、變開放性氣胸為閉合性氣胸，按閉合性氣胸處理2、抗休克3、清創(chuàng)：清除游離骨片，異物及壞死組織。4、胸腔閉式引流5、抗生素治療,急救創(chuàng)傷,（四）張力性氣胸（Tension pneumothorax）一）概念：一種特殊的氣胸，常見于 較大肺泡的破裂或較大，較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通， 形成活瓣。,急救創(chuàng)傷,二）病理生理：,小穿透傷食管傷氣管支氣管傷肺損傷,活瓣機制胸腔壓力 不斷升高,傷側肺萎陷對側肺受壓縱隔移位縱隔、皮下氣腫,嚴重缺氧回心血量 心律失常，心跳驟停,急救創(chuàng)傷,三）癥狀，體征 極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，煩燥，昏迷，窒息 查體：叩、聽、皮下氣腫 X片：胸穿高壓氣體沖出。四）治療1、立即穿刺減壓2、胸腔閉式引流3、持續(xù)漏氣開胸探查,急救創(chuàng)傷,四、創(chuàng)傷性血胸 （Traumatic Hemothorax ）,一）概念：胸傷后引起的胸膜腔內積血，若伴氣體存在稱血氣胸。血胸來源：1、胸內大血管：主動脈、肺動靜脈，腔靜脈及心臟2、胸壁血管：乳內動脈，肋間動脈3、肺組織血管：出血速度慢、量少、多能自止4、腹腔器質、血管（伴膈肌破裂、胸內負壓吸引） 一側胸腔可積蓄40%的循環(huán)血量。,急救創(chuàng)傷,二）病理生理特點1、胸腔負壓+心、肺、膈活動出血時間延長2、刺激胸膜滲出血胸容量相對增多3、心、肺、膈活動血胸不凝狀態(tài)（大量出血可凝）4、血胸自然演化機化性血胸纖維胸,急救創(chuàng)傷,三）血胸幾種特殊類型1、進行性血胸：胸內出血不止2、凝固性血胸：出血快而量大形成血塊3、感染性血胸：細菌侵入并大量繁殖4、機化性血胸：成纖維細胞，毛細血管進入。5、纖維胸：自然演化的歸宿，損毀肺。血胸：占居胸腔，對呼吸循環(huán)的影響與其 量及演化結局有關。,急救創(chuàng)傷,四）臨床表現與診斷：X線檢查及胸穿陽性即為可靠的診斷依據。（A）定量分析：小量（500毫升）中量（500-1000毫升）大量（1000毫升）中量以上可有貧血，休克，肺壓迫癥狀。（B）進行性血胸1、進行性休克，呼吸困難加重。2、穿刺抽出積血后，短時間內再度出現血胸癥征3、凝固性血胸穿刺陰性，傷情逐漸惡化，胸部突變體征不斷加重。4、胸腔引流，持續(xù)性出血大于200毫升/小時。,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,（五）感染性血胸1、全身感染反應，發(fā)燒，脈速，血象 升高。2、1毫升胸穿血液+5毫升注射用水、搖勻、放置3分鐘，觀察，淡紅， 清亮無感染 混濁感染。,急救創(chuàng)傷,六）治療1、抗休克治療2、穿刺，抽出積血，盡量抽盡，以免日后粘連。3、閉式引流4、開胸探查（一次性排出血液大于1000毫升，或胸引每小時大于200毫升，連續(xù)3小時以上，或大于300毫升/小時 ）,急救創(chuàng)傷,五.創(chuàng)傷性窒息及其他：創(chuàng)傷性窒息由嚴重胸部擠壓傷所致病理生理：擠壓瞬間受傷者聲門突然緊閉，氣道和肺內空氣不能外溢，胸腔內壓驟升，靜脈血擠回上半身，引起頭、頸、肩部組織毛細血管破裂、血液外溢、點狀出血、特征性體征。 保守治療。,急救創(chuàng)傷,肺爆震傷：高壓氣浪，水波浪沖擊胸壁撞擊肺組織負壓波肺碰撞胸壁 肺挫傷，肺水腫胸骨骨折：較少，易合并傷。多位胸骨連接處（中部）需早期固定食管損傷：創(chuàng)傷少見，多見機械性損傷及化學性損傷。早期治療多可存活肺挫裂傷、氣管，支氣管損傷：穿透傷，銳器傷，鈍挫傷。支氣管斷裂：90%呼吸困難，30%發(fā)紺，65%為縱隔氣腫，20%咯血，65%氣胸或張力性氣胸，40%血胸,急救創(chuàng)傷,心臟損傷：挫傷，裂傷，間隔破裂，腱索斷裂1.分類：穿透傷：（心臟破裂）穿透傷右心室常見（47%），左 室（34%），右 房（14%），左房（10%） 鈍挫傷：ECG：ST抬高，T波倒置，CPK-MB，LDH2.病因：1）撞擊（重物，方向盤，墜落）2）高速異物（彈片，尖刀）3）胸，肋骨骨折4）醫(yī)源性,六、心臟損傷,急救創(chuàng)傷,3.病理生理：1）急性心包填塞 Beck三聯癥：1、靜脈壓；2、心搏微弱；3、動脈壓降低。2）休克3）遲發(fā)性心包壓塞征4.診斷：受損部位，癥狀，心包穿刺。 對診斷明確或高度懷疑心臟損傷者，應簡化檢查，立 即手術檢查。,急救創(chuàng)傷,5.手術效果：大部分（60-80%）心臟開放性損傷者現場死亡到達醫(yī)院者死亡率5-20%累及2個心腔者死亡率高，左心房+左心室93%死亡。胸腹聯合傷，創(chuàng)傷性膈疝。,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救創(chuàng)傷,急救護理措施,監(jiān)護并密切觀察、記錄病情變化(呼吸動度、頻率）；維持氣道通暢、保證充分氧供；維持有效循環(huán)功能：補液、用藥；協助進行檢查、檢驗；感染防護：傷