骨髓增生異常綜合癥

骨髓增生異常綜合癥（myelodysplastic syndromes, MDS）,陳悅2017-09,定義病因及發(fā)病機制臨床表現診斷標準鑒別診斷分型治療,目錄,一組起源于造血干細胞的克隆性疾病臨床以外周血細胞減少、無效造血、發(fā)育異常和高風險轉化為急性髓系白血病為特征異質性和臨床預后差異性很大，中位生存期最少可小于 6個月，最長可大于5年異基因造血干細胞移植是唯一的治愈性療法,定義,確切機制尚未命明了,病因,毒害作用/自發(fā)性突變,造血干、祖細胞初始變故,誘發(fā)免疫反應，自身免疫骨髓抑制,生長或存活優(yōu)勢，單克隆造血,繼發(fā)性細胞遺傳異常,產生TNF，INF-,誘導造血細胞過度凋亡，導致無效造血,各類血細胞減少的反應低?；颊咭灶B固性貧血的相關表現為主，一般無肝、脾、淋巴結腫大高危患者除貧血表現外還可有出血和感染并發(fā)癥,臨床表現,一、血象：,多數為全血細胞減少，1/3為兩系減少，少數為一系減少；病態(tài)造血。,二、骨髓象：,多增生活躍或正常，約10%增生減低?？梢姴B(tài)造血及不成熟前體細胞異常定位（ ALIP ）。,MDS的常見病態(tài)造血,紅細胞大小不等,巨大紅細胞,幼紅細胞異常：,缺少顆粒的中性粒細胞：,發(fā)育異常的有核紅細胞：,紅細胞生成障礙 (dyserythropoiesis),Normal,Dyserythropoiesis,Howell-Jolly小體：,多核巨幼紅樣細胞和雙核粒細胞：,巨晚幼粒細胞：,巨核細胞異常：,三、 造血祖細胞培養(yǎng) ：,多數MDS的造血集落形成單位減少或不生長。粒單核細胞集落形成單位（CFU-GM）減少，集簇增加。,四、細胞遺傳學 ：,約半數MDS有染色體異常，常見的有：5、5q、7、8、20q及復雜型染色體異常等。,診斷,MDS的診斷流程,診斷,MDS 診斷需滿足兩個必要條件和一個確定標準。(1) 必要條件：持續(xù)一系或多系血細胞減少：紅細胞 (HGB110 g/L)、中性粒細胞 中性粒細胞絕對計數 (ANC)1.5109/L、血小板 (PLT100109/L)；排除其他可以導致血細胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾患。,(2) 確定標準：發(fā)育異常：骨髓涂片中紅細胞系、粒細胞系、巨核細胞系中發(fā)育異常細胞的比例10%；環(huán)狀鐵粒幼紅細胞占有核紅細胞比例15%；原始細胞：骨髓涂片中達 5%19%；MDS 常見染色體異常。(3) 輔助標準：流式細胞術檢查結果顯示骨髓細胞表型異常，提示紅細胞系和（或）髓系存在單克隆細胞群；遺傳學分析提示存在明確的單克隆細胞群；骨髓和（或）外周血中祖細胞的 CFU（集簇）形成顯著和持久減少。,診斷,診斷標準,當 患者符合必要條件、未達確定標準（不典型的染色體異常、發(fā)育異常細胞 10%、原始細胞比例4% 等）、存在輸血依賴的大細胞性貧血等常見 MDS 臨床表現、臨床表現高度疑似 MDS 時，應進行 MDS 輔助診斷標準的檢測。符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似 MDS。若輔助檢測未能夠進行，或結果呈陰性，則對患者進行隨訪，或暫時歸為意義未明的特發(fā)性血細胞減少癥（ICUS）。部分 ICUS 可逐漸發(fā)展為典型 MDS，因此應嚴密監(jiān)測，隨訪過程中如患者出現典型的細胞遺傳學異常，即使仍然缺乏原始細胞增加及細胞發(fā)育異常的表現，應診斷為 MDS。,MDS 的診斷依賴于骨髓細胞分析中所發(fā)現細胞發(fā)育異常的形態(tài)學表現、原始細胞比例升高和細胞遺傳學異常。MDS 的診斷一定程度上仍然是排除性診斷，應首先排除其他可能導致反應性血細胞減少或細胞發(fā)育異常的因素或疾病，常見需要與 MDS 鑒別的因素或疾病包括：,鑒別診斷,維生素 B12 和葉酸缺乏；接受細胞毒性藥物、細胞因子治療或接觸有血液毒性的化學制品或生物制劑等；慢性病性貧血（感染、非感染性炎癥或腫瘤）、慢性肝病、HIV 感染；自身免疫性血細胞減少、甲狀腺功能減退或其他甲狀腺疾病；重金屬中毒、過度飲酒； 其他可累及造血干細胞的疾病，如再生障礙性貧血、原發(fā)性骨髓纖維化（尤其需要與伴有纖維化的 MDS 相鑒別）、大顆粒淋巴細胞白血病 (LGL)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)、急性白血病尤其是伴有血細胞發(fā)育異常的形態(tài)學特點的患者或急性髓系白血病(AML)-M7 及其他先天性或遺傳性血液?。ㄈ缦忍煨约t細胞生成異常性貧血、遺傳性鐵粒幼細胞性貧血、先天性角化不良、范可尼貧血、先天性中性粒細胞減少癥和先天性純紅 細胞再生障礙性貧血等）。,治療,紅細胞輸注（1000ug/L）治療血小板輸注（10*109/L）感染的處理造血生長因子,支持治療,免疫抑制劑：環(huán)孢素A、抗胸腺細胞球蛋白常用的免疫調節(jié)藥物包括沙利度胺 (thalidomide) 和來那度胺 (lenalidomide) 等。,免疫抑制劑和免疫調節(jié)劑治療,代表藥物：5- 阿扎 -2- 脫氧胞苷（decitabine，地西他濱）和 5- 阿扎胞苷 (azacitidine，AZA)。去甲基化藥物可應用于相對高危組 MDS 患者，與支持治療組相比，去甲基化藥物治療組可降低患者向 AML 進展的風險、改善生存。,單藥化療（去甲基化藥物）,相對高危組尤其是原始細胞比例增高的患者預后較差，化療是其治療方式之一由于MDS與AML的相關性，一般采用AML的化療方案,AML化療,異體造血干細胞移植（allo-HSCT）:allo-HSCT 是目前唯一能根治 MDS 的方法，造血干細胞來源包括同胞全相合供者、非血緣供者和單倍型相合血緣供者。allo-HSCT 的適應證：年齡 65 歲、相對高危組 MDS 患者；年齡 6