如何做精準的吸入麻醉

如何做精準的吸入麻醉,王明玲,1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念應用到人類氟烷麻醉1965年Eger提出MAC可在人類比較吸入麻醉藥效能與強度，類似于藥理藥中反映量-效曲線的ED50 MAC是指在一個大氣壓下，50%動物或人對傷害性刺激不發(fā)生反應（動）的最低肺泡藥物濃度。,MAC minimal alveolar concentration 概念,目標的量化指標,靜脈麻醉的量化指標ED50 ED95 （經驗量效關系）TCI的計算值聯(lián)合腦電監(jiān)測綜合評估吸入麻醉的量化指標最低肺泡氣濃度：MAC， MACawake , MACET ， MACbar 呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度,MAC的擴展值,常用的MAC的擴展值,MAC的擴展值,常用吸入麻醉藥MACawake50值,阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應,-75%,芬太尼對七氟醚蘇醒濃度的影響B(tài)JA 1994;73:322-325.,意識消失心血管反應受抑,阿片類藥物對MACaw影響小但能顯著降低傷害性刺激的反應,阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應,芬太尼1.5g/kg異氟醚MACbar降至0.55MAC地氟醚的MACbar0.40MAC增加芬太尼3g/kg并不進一步降低MACbar,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,三種阿片類藥物均可顯著降低七氟烷MACbar 值，其中強效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼降低七氟烷MACbar 的效能較低，而瑞芬太尼在3 ngml時就可以有效的降低其MACbar 達93,阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應,薈萃分析：,張薇等報道：,1 ngml瑞芬太尼，異氟烷MAC bar 048 (04 059)01 ngml舒芬太尼，異氟烷MAC bar為051 (04 065 )4 ngml 瑞芬太尼靶濃度04 ngml 舒芬太尼靶濃度，異氟烷MAC bar值降低幅度加大，但腦電雙頻指數(bispectralindex，BIS)值屢次高于60，反映大腦麻醉狀態(tài)不深，會發(fā)生術中知曉，所以中止了這兩組研究。,吸入麻醉復合阿片類藥物,單純的血流動學指標監(jiān)測指導全身麻醉可能導致術中知曉，腦電監(jiān)測或麻醉深度監(jiān)測有必要。,中華醫(yī)學會麻醉學分會吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識,如何達到目標靶濃度吸入麻醉藥的肺泡攝取曲線,O - A段（預充階段）A - B段（誘導階段）B點后 （維持階段）,如何達到目標靶濃度,麻醉機和肺的預充 ( OA段)血液的預充 (AB段)麻醉藥從血液向腦的轉移 (B點之后）,如何達到目標,FD，F(xiàn)I，F(xiàn)A的關系：FD（揮發(fā)罐刻度）通過揮發(fā)罐的新鮮氣流中所含揮發(fā)性麻醉藥的濃度FI 回路吸氣端的麻醉氣體濃度FA肺泡內麻醉氣體濃度，通常以呼出氣濃度表示,如何達到目標要點,讓FA/FI迅速上升讓FA盡快達到目標值,FA/FI的上升速度與多種因素有關吸入麻醉藥物的血/氣分配系數新鮮氣體流量肺泡通氣量心輸出量肺泡和肺動脈血的吸入麻醉藥的濃度差,通氣對FA/FI的影響,分鐘通氣量與肺泡內麻醉氣體濃度的上升成正比避免通氣不足過度通氣的問題,時間常數,回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時間滯后與系統(tǒng)的總容積（回路系統(tǒng)和肺）成正比與新鮮氣流量成反比時間常數如用數字表示可描述如下：,1T 時 回路中麻醉氣體濃度達到 63%設定值2T 時 回路中麻醉氣體濃度達到 86%設定值3T 時 回路中麻醉氣體濃度達到 95%設定值,新鮮氣體流量：系統(tǒng)的時間常數,新鮮氣體流量越大，時間常數越??！,VS 系統(tǒng)的總容積；VFg：新鮮氣體流量；VU：人體攝取的氣體容量,（假設回路容積4L，F(xiàn)RC4L）,舉例： 麻醉回路容積為5升，肺殘余氣量為3升。新鮮氣流量為8升/分，一個時間常數為一分鐘；流量1升/分，時間常數為8分鐘；流量為800ml/分時，時間常數則為10分鐘。系統(tǒng)時間常數：反映肺泡氣體濃度與回路中麻醉氣體濃度平衡所需的時間。 與何種氣體無關。,吸入麻醉揮發(fā)罐/肺泡時間常數,時間常數-具體時間-替換比例的關系,麻醉藥氣/血平衡時間(血液預充時間)的計算 肺泡/血時間常數 時間 =,2、麻醉藥從肺向血液轉移的時間計算,例 心輸出量正常時的時間計算 心輸出量：5000ml/min， 吸入濃度：2.66%， 呼出濃度：1.6%， 攝取率：0.4， 有效通氣量：3000ml/min， 安氟醚血/氣系數為：1.9， 時間 = = 4.7分鐘,例 心輸出量為正常的一半時的時間計算 時間 = = 2.35分鐘,麻醉藥的腦/血平衡時間 組織/血時間常數 = 組織重量組織/血分配系數組織血流量,3、麻醉藥從血液向腦轉移的時間計算,吸入麻醉藥的藥動學,吸入麻醉藥轉運過程,麻醉裝置,肺泡,動脈、靜脈,血流豐富的組織腦、心、腎,血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等,組織群,組織群特性,吸入麻醉藥排出（短時間手術）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系統(tǒng),吸入麻醉藥排出（長時間手術）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系統(tǒng),時間常數的意義：,估計FA/FI 1 的時間估計腦內濃度與肺泡濃度平衡的時間估計各種MAC值所需的時間估計患者蘇醒時間理論上3個時間常數藥物濃度基本達到平衡,七氟醚是適合吸入誘導的藥物,低B/G系數， FA/FI 上升速度快高濃度使用無氣道激惹可以使用“超射”濃度吸入可以高濃度吸入達到MACintubate（1.82MAC）,吸入麻醉蘇醒期的管理,藥物和蘇醒速度相關（最快：地氟醚笑氣）手術時間和吸入麻醉的蘇醒速度相關蘇醒策略和蘇醒速度相關,如何快速蘇醒,短時間手術 8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降長時間手術快速蘇醒的要點減少藥物在肌肉脂肪組織內的蓄積,減少藥物在肌肉脂肪組織內的蓄積的策略,方案一：緩慢洗出（適合B/G系數較高的吸入麻醉藥）手術結束前較早降低肺泡氣吸入藥物濃度FGF降至0.3 -0.5 L/min，關閉揮發(fā)罐，使吸入麻醉藥慢慢地洗出，直至手術結束時開大FGF，加快洗出速度適用于手術后期刺激弱且較固定的手術方案二：手術結束前4060min，停用吸入麻醉藥改用TIVA維持（垂直靜吸復合）,方案三：手術結束前60min，加用5060%N2O， 揮發(fā)性麻醉藥濃度控制在0.30.5MAC左右，（實際總效能0.81.0MAC），手術強刺激結束后關閉揮發(fā)罐，以5060%N2O維持麻醉，手術結束時高流量氧氣沖洗回路洗脫N2O,預先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導速度。方法：排空手控呼吸囊，打開逸氣閥，將蒸發(fā)器調至8%，新鮮氣流量6-8L/min，然后放開呼吸囊，并持續(xù)60秒，使呼吸囊內充滿高濃度的七氟烷。,吸入麻醉快速誘導重要事項,預先呼吸回路填充,常用誘導方式肺活量法（高濃度快誘導法）,預先作呼吸回路的填充患者（通常大于6歲）在呼出肺內殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷（氧流量6L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內意識消失隨后降低七氟烷濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術誘導速度最快，也很平穩(wěn)。需要患者的合作,并非所有藥物都適合高濃度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：咳嗽，屏氣，喉痙攣和唾液腺分泌增加,吸入誘導的呼吸道激惹：吸入 2MAC,常用誘導方式 潮氣量法,七氟烷蒸發(fā)器起始刻度為8%患者平靜呼吸，也可深呼吸，意識消失后改為輔助呼吸當達到足夠的麻醉深度時可調節(jié)吸入濃度，避免體內吸入麻醉藥物濃度過高導致的循環(huán)抑制麻醉誘導開始前做回路預充，加快吸入誘導的速度 誘導速度快，過程平穩(wěn)，是吸入誘導最常用的方法,常用誘導方式 濃度遞增誘導法,七氟烷蒸發(fā)器起始刻度為0.5%，新鮮氣流6L/min患者平靜呼吸，每35次呼吸增加0.5%，直到意識消失后改為輔助呼吸可輔助其他全麻藥或鎮(zhèn)靜藥或阿片類誘導速度慢，過程中出現(xiàn)嗆咳，掙扎、喉痙攣、氣道梗阻,誘導終點無氣道梗阻的前提下自主潮氣量開始下降呼氣濃度2MAC 以上超過3分鐘如此時要求插管，要求ET Sev濃度在2.2MAC以上，并同時合用1-2mcg/kg 芬太尼肌松藥，可以完成插管,維持階段,人工氣道建立后通過氣體監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)，吸入誘導后麻醉深度較深達2.5MAC以上此時無手術刺激，徹底關閉揮發(fā)罐，新鮮氣流量調至4L/min ，ET Sev迅速（2分鐘內）降至1MAC當ET Sev濃度接近1MAC時，重新開啟揮發(fā)罐至2.5%-3%區(qū)域，并降低新鮮氣流量至12L/min以減少氣體浪費,蘇醒階段,從關閉氣體打開流量洗脫回路5min后，ET SEV （肺泡內藥物分壓PA）降至0.3MAC，在洗脫回路7.5min可達到0.2MAC水平（通常），3min后肺泡內藥物分壓PA可降至該水平，95患者蘇醒.,平穩(wěn)蘇醒的要點,合理的鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯或其他局部麻醉方式阿片類藥物的滴定治療通氣的評估與支持（充分的肌松拮抗）不要在0.20.3MAC時給予患者惡