如何做精準(zhǔn)的吸入麻醉

如何做精準(zhǔn)的吸入麻醉,王明玲,1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念應(yīng)用到人類氟烷麻醉1965年Eger提出MAC可在人類比較吸入麻醉藥效能與強(qiáng)度，類似于藥理藥中反映量-效曲線的ED50 MAC是指在一個(gè)大氣壓下，50%動(dòng)物或人對(duì)傷害性刺激不發(fā)生反應(yīng)（動(dòng)）的最低肺泡藥物濃度。,MAC minimal alveolar concentration 概念,目標(biāo)的量化指標(biāo),靜脈麻醉的量化指標(biāo)ED50 ED95 （經(jīng)驗(yàn)量效關(guān)系）TCI的計(jì)算值聯(lián)合腦電監(jiān)測(cè)綜合評(píng)估吸入麻醉的量化指標(biāo)最低肺泡氣濃度：MAC， MACawake , MACET ， MACbar 呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度,MAC的擴(kuò)展值,常用的MAC的擴(kuò)展值,MAC的擴(kuò)展值,常用吸入麻醉藥MACawake50值,阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng),-75%,芬太尼對(duì)七氟醚蘇醒濃度的影響B(tài)JA 1994;73:322-325.,意識(shí)消失心血管反應(yīng)受抑,阿片類藥物對(duì)MACaw影響小但能顯著降低傷害性刺激的反應(yīng),阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng),芬太尼1.5g/kg異氟醚MACbar降至0.55MAC地氟醚的MACbar0.40MAC增加芬太尼3g/kg并不進(jìn)一步降低MACbar,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,三種阿片類藥物均可顯著降低七氟烷MACbar 值，其中強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼降低七氟烷MACbar 的效能較低，而瑞芬太尼在3 ngml時(shí)就可以有效的降低其MACbar 達(dá)93,阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng),薈萃分析：,張薇等報(bào)道：,1 ngml瑞芬太尼，異氟烷MAC bar 048 (04 059)01 ngml舒芬太尼，異氟烷MAC bar為051 (04 065 )4 ngml 瑞芬太尼靶濃度04 ngml 舒芬太尼靶濃度，異氟烷MAC bar值降低幅度加大，但腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)值屢次高于60，反映大腦麻醉狀態(tài)不深，會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，所以中止了這兩組研究。,吸入麻醉復(fù)合阿片類藥物,單純的血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身麻醉可能導(dǎo)致術(shù)中知曉，腦電監(jiān)測(cè)或麻醉深度監(jiān)測(cè)有必要。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí),如何達(dá)到目標(biāo)靶濃度吸入麻醉藥的肺泡攝取曲線,O - A段（預(yù)充階段）A - B段（誘導(dǎo)階段）B點(diǎn)后 （維持階段）,如何達(dá)到目標(biāo)靶濃度,麻醉機(jī)和肺的預(yù)充 ( OA段)血液的預(yù)充 (AB段)麻醉藥從血液向腦的轉(zhuǎn)移 (B點(diǎn)之后）,如何達(dá)到目標(biāo),FD，F(xiàn)I，F(xiàn)A的關(guān)系：FD（揮發(fā)罐刻度）通過揮發(fā)罐的新鮮氣流中所含揮發(fā)性麻醉藥的濃度FI 回路吸氣端的麻醉氣體濃度FA肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度，通常以呼出氣濃度表示,如何達(dá)到目標(biāo)要點(diǎn),讓FA/FI迅速上升讓FA盡快達(dá)到目標(biāo)值,FA/FI的上升速度與多種因素有關(guān)吸入麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)新鮮氣體流量肺泡通氣量心輸出量肺泡和肺動(dòng)脈血的吸入麻醉藥的濃度差,通氣對(duì)FA/FI的影響,分鐘通氣量與肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度的上升成正比避免通氣不足過度通氣的問題,時(shí)間常數(shù),回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時(shí)間滯后與系統(tǒng)的總?cè)莘e（回路系統(tǒng)和肺）成正比與新鮮氣流量成反比時(shí)間常數(shù)如用數(shù)字表示可描述如下：,1T 時(shí) 回路中麻醉氣體濃度達(dá)到 63%設(shè)定值2T 時(shí) 回路中麻醉氣體濃度達(dá)到 86%設(shè)定值3T 時(shí) 回路中麻醉氣體濃度達(dá)到 95%設(shè)定值,新鮮氣體流量：系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù),新鮮氣體流量越大，時(shí)間常數(shù)越??！,VS 系統(tǒng)的總?cè)莘e；VFg：新鮮氣體流量；VU：人體攝取的氣體容量,（假設(shè)回路容積4L，F(xiàn)RC4L）,舉例： 麻醉回路容積為5升，肺殘余氣量為3升。新鮮氣流量為8升/分，一個(gè)時(shí)間常數(shù)為一分鐘；流量1升/分，時(shí)間常數(shù)為8分鐘；流量為800ml/分時(shí)，時(shí)間常數(shù)則為10分鐘。系統(tǒng)時(shí)間常數(shù)：反映肺泡氣體濃度與回路中麻醉氣體濃度平衡所需的時(shí)間。 與何種氣體無關(guān)。,吸入麻醉揮發(fā)罐/肺泡時(shí)間常數(shù),時(shí)間常數(shù)-具體時(shí)間-替換比例的關(guān)系,麻醉藥氣/血平衡時(shí)間(血液預(yù)充時(shí)間)的計(jì)算 肺泡/血時(shí)間常數(shù) 時(shí)間 =,2、麻醉藥從肺向血液轉(zhuǎn)移的時(shí)間計(jì)算,例 心輸出量正常時(shí)的時(shí)間計(jì)算 心輸出量：5000ml/min， 吸入濃度：2.66%， 呼出濃度：1.6%， 攝取率：0.4， 有效通氣量：3000ml/min， 安氟醚血/氣系數(shù)為：1.9， 時(shí)間 = = 4.7分鐘,例 心輸出量為正常的一半時(shí)的時(shí)間計(jì)算 時(shí)間 = = 2.35分鐘,麻醉藥的腦/血平衡時(shí)間 組織/血時(shí)間常數(shù) = 組織重量組織/血分配系數(shù)組織血流量,3、麻醉藥從血液向腦轉(zhuǎn)移的時(shí)間計(jì)算,吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué),吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程,麻醉裝置,肺泡,動(dòng)脈、靜脈,血流豐富的組織腦、心、腎,血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等,組織群,組織群特性,吸入麻醉藥排出（短時(shí)間手術(shù)）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系統(tǒng),吸入麻醉藥排出（長時(shí)間手術(shù)）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系統(tǒng),時(shí)間常數(shù)的意義：,估計(jì)FA/FI 1 的時(shí)間估計(jì)腦內(nèi)濃度與肺泡濃度平衡的時(shí)間估計(jì)各種MAC值所需的時(shí)間估計(jì)患者蘇醒時(shí)間理論上3個(gè)時(shí)間常數(shù)藥物濃度基本達(dá)到平衡,七氟醚是適合吸入誘導(dǎo)的藥物,低B/G系數(shù)， FA/FI 上升速度快高濃度使用無氣道激惹可以使用“超射”濃度吸入可以高濃度吸入達(dá)到MACintubate（1.82MAC）,吸入麻醉蘇醒期的管理,藥物和蘇醒速度相關(guān)（最快：地氟醚笑氣）手術(shù)時(shí)間和吸入麻醉的蘇醒速度相關(guān)蘇醒策略和蘇醒速度相關(guān),如何快速蘇醒,短時(shí)間手術(shù) 8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降長時(shí)間手術(shù)快速蘇醒的要點(diǎn)減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積,減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積的策略,方案一：緩慢洗出（適合B/G系數(shù)較高的吸入麻醉藥）手術(shù)結(jié)束前較早降低肺泡氣吸入藥物濃度FGF降至0.3 -0.5 L/min，關(guān)閉揮發(fā)罐，使吸入麻醉藥慢慢地洗出，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)開大FGF，加快洗出速度適用于手術(shù)后期刺激弱且較固定的手術(shù)方案二：手術(shù)結(jié)束前4060min，停用吸入麻醉藥改用TIVA維持（垂直靜吸復(fù)合）,方案三：手術(shù)結(jié)束前60min，加用5060%N2O， 揮發(fā)性麻醉藥濃度控制在0.30.5MAC左右，（實(shí)際總效能0.81.0MAC），手術(shù)強(qiáng)刺激結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐，以5060%N2O維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)高流量氧氣沖洗回路洗脫N2O,預(yù)先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度。方法：排空手控呼吸囊，打開逸氣閥，將蒸發(fā)器調(diào)至8%，新鮮氣流量6-8L/min，然后放開呼吸囊，并持續(xù)60秒，使呼吸囊內(nèi)充滿高濃度的七氟烷。,吸入麻醉快速誘導(dǎo)重要事項(xiàng),預(yù)先呼吸回路填充,常用誘導(dǎo)方式肺活量法（高濃度快誘導(dǎo)法）,預(yù)先作呼吸回路的填充患者（通常大于6歲）在呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷（氧流量6L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內(nèi)意識(shí)消失隨后降低七氟烷濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。需要患者的合作,并非所有藥物都適合高濃度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：咳嗽，屏氣，喉痙攣和唾液腺分泌增加,吸入誘導(dǎo)的呼吸道激惹：吸入 2MAC,常用誘導(dǎo)方式 潮氣量法,七氟烷蒸發(fā)器起始刻度為8%患者平靜呼吸，也可深呼吸，意識(shí)消失后改為輔助呼吸當(dāng)達(dá)到足夠的麻醉深度時(shí)可調(diào)節(jié)吸入濃度，避免體內(nèi)吸入麻醉藥物濃度過高導(dǎo)致的循環(huán)抑制麻醉誘導(dǎo)開始前做回路預(yù)充，加快吸入誘導(dǎo)的速度 誘導(dǎo)速度快，過程平穩(wěn)，是吸入誘導(dǎo)最常用的方法,常用誘導(dǎo)方式 濃度遞增誘導(dǎo)法,七氟烷蒸發(fā)器起始刻度為0.5%，新鮮氣流6L/min患者平靜呼吸，每35次呼吸增加0.5%，直到意識(shí)消失后改為輔助呼吸可輔助其他全麻藥或鎮(zhèn)靜藥或阿片類誘導(dǎo)速度慢，過程中出現(xiàn)嗆咳，掙扎、喉痙攣、氣道梗阻,誘導(dǎo)終點(diǎn)無氣道梗阻的前提下自主潮氣量開始下降呼氣濃度2MAC 以上超過3分鐘如此時(shí)要求插管，要求ET Sev濃度在2.2MAC以上，并同時(shí)合用1-2mcg/kg 芬太尼肌松藥，可以完成插管,維持階段,人工氣道建立后通過氣體監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)，吸入誘導(dǎo)后麻醉深度較深達(dá)2.5MAC以上此時(shí)無手術(shù)刺激，徹底關(guān)閉揮發(fā)罐，新鮮氣流量調(diào)至4L/min ，ET Sev迅速（2分鐘內(nèi)）降至1MAC當(dāng)ET Sev濃度接近1MAC時(shí)，重新開啟揮發(fā)罐至2.5%-3%區(qū)域，并降低新鮮氣流量至12L/min以減少氣體浪費(fèi),蘇醒階段,從關(guān)閉氣體打開流量洗脫回路5min后，ET SEV （肺泡內(nèi)藥物分壓PA）降至0.3MAC，在洗脫回路7.5min可達(dá)到0.2MAC水平（通常），3min后肺泡內(nèi)藥物分壓PA可降至該水平，95患者蘇醒.,平穩(wěn)蘇醒的要點(diǎn),合理的鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯或其他局部麻醉方式阿片類藥物的滴定治療通氣的評(píng)估與支持（充分的肌松拮抗）不要在0.20.3MAC時(shí)給予患者惡