創(chuàng)傷性膈肌破裂

創(chuàng)傷性膈肌破裂,1.概述,創(chuàng)傷性膈肌破裂（TRD）是臨床上少見但嚴(yán)重威脅患者生命的創(chuàng)傷，常合并胸腹部臟器損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜且缺乏典型征象，診斷困難，處理不及時(shí)容易形成膈疝，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道TRD的病死率為3.6%-41%，并發(fā)癥發(fā)生率為 40%-60%根據(jù)損傷機(jī)制不同分為鈍性TRD與穿透性 TRD,2.流行病學(xué),TRD占胸腹部創(chuàng)傷的2.3%-6.7%,9-89歲的人群均可發(fā)生，男性高發(fā)，占79.5%-85.2%；鈍性TRD占40.6%-58.9%，穿透性TRD占41.1%-59.4%；高能量損傷是導(dǎo)致鈍性TRD的主要原因，以交通傷為主，穿透性TRD以刀刺傷為主。,左側(cè)膈肌破裂發(fā)生率最高，占 61.7%-82.1%，其原因可能有: 左側(cè)膈肌較右側(cè)薄弱;右側(cè)膈肌有肝臟的緩沖和保護(hù)；右利手使用銳器傷及患者左側(cè)膈肌。膈肌破口長(zhǎng)度為0.8-20cm，一般穿透性TRD膈肌裂傷較短，鈍性TRD膈肌裂口較長(zhǎng)。,3.臨床表現(xiàn),TRD的客觀臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，與膈肌破裂口徑、是否并發(fā)膈疝、疝入胸腔臟器的類型和程度、以及合并脊柱腦胸腹部臟器損傷的具體情況密切相關(guān)。,TRD常見的臨床癥狀有胸腹部劇烈疼痛、胸悶、氣促、呼吸困難、嘔吐、腹脹、心悸等，常伴有創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。聽診肺部時(shí)常發(fā)現(xiàn)下肺呼吸音減弱或者消失，可聞及腸鳴音,4.診斷,TRD誤診及漏診率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，主要因?yàn)?TRD 缺乏特征性表現(xiàn)，急診時(shí)往往時(shí)間倉(cāng)促未行詳細(xì)的檢查，病情危重者又不允許施行有效的輔助檢查，術(shù)前診斷甚為棘手，尤其傷后早期更容易被忽視，初診被忽略者達(dá) 94%,早期診斷需要從以下幾個(gè)方面注意：首先，接診較為嚴(yán)重的胸腹部外傷時(shí)應(yīng)警惕TRD的發(fā)生，仔細(xì)觀察TRD的蛛絲馬跡，如胸腔閉式引流管有胃腸道內(nèi)容物溢出、胸部銳器傷出現(xiàn)腹膜炎體征、腹腔積液、腹腔游離氣體、或者嘔血時(shí)，高度提示TRD,詳細(xì)采集病史，細(xì)心體檢，開放性損傷須仔細(xì)探查傷道的方向和深度，尤其傷口在季肋區(qū)、胸腹穿通傷者。如臨床不能排除TRD，則必須密切觀察，必要時(shí)急診手術(shù)探查。,X線檢查對(duì)診斷非常實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)膈肌境界模糊或升高、胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡或氣液平面等，不能排除TRD,螺旋 CT分辨率高、檢查迅速，對(duì)膈肌顯像清晰，不僅能夠發(fā)現(xiàn)膈肌破裂部位及疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，而且三維重建還可發(fā)現(xiàn)不全性膈肌損傷的細(xì)微表現(xiàn)，冠狀位、矢狀位、最大密度投影可清楚顯示膈肌破口，顯示的膈肌破口即“頸圈征”是診斷的有力證據(jù)，對(duì)TRD的診斷具有較高的敏感性和特異性。MSCT能夠直觀顯示膈肌破口的形態(tài)、位置、大小，有助于幫助外科醫(yī)師客觀評(píng)估病情并制定正確的手術(shù)方案., 剖胸腹探查時(shí)必須認(rèn)真檢查膈肌，開放性損傷可僅探查傷道同側(cè)膈肌，而閉合性傷應(yīng)注意探查雙側(cè)膈肌，防止漏診。,電視胸腔鏡檢查是明確膈肌破裂的有效方法，而且能夠同期完成治療，安全可行，具有較好的應(yīng)用前景。,5.治療,治療原則：診斷明確，均需手術(shù)治療；優(yōu)先處理危及生命的損傷。,就手術(shù)時(shí)機(jī)而言，一般認(rèn)為腹腔臟器進(jìn)入胸腔較多，肺被壓縮萎陷，心臟、縱隔移位，嚴(yán)重影響患者呼吸、循環(huán)功能，疝入內(nèi)容物發(fā)生嵌頓或絞窄者，應(yīng)緊急進(jìn)行手術(shù);對(duì)于TRD伴休克的患者，應(yīng)邊抗休克治療邊急診手術(shù)搶救，盡快終止出血；TRD已明確診斷，但合并傷嚴(yán)重，需緊急處理，對(duì)無需開胸、開腹者,TRD則可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，優(yōu)先處理合并傷，待全身情況穩(wěn)定后及早手術(shù)。,手術(shù)原則: 遵循損害控制外科技術(shù)，方法盡量簡(jiǎn)單有效;優(yōu)先處理危及生命的損傷后再行膈肌修補(bǔ); 仔細(xì)探查，防止漏診,手術(shù)入路選擇主要有4種:經(jīng)胸手術(shù)入路: 胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重，如進(jìn)行性血胸、疑有心臟大血管損傷、張力性氣胸、氣管或支氣管斷裂、胸腔閉式引流量進(jìn)行性增加、肺壓縮無改善，而腹部體征相對(duì)較輕者; 右側(cè)膈肌損傷和陳舊性膈疝者,經(jīng)腹手術(shù)入路: 腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重，疑有肝、脾、大血管損傷，腹腔內(nèi)空腔臟器破裂，腹膜炎體征明顯，胸部創(chuàng)傷較輕，胸部作胸腔閉式引流，剖腹探查先處理腹腔內(nèi)臟器損傷。,經(jīng)胸 +經(jīng)腹手術(shù)入路: 胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷均嚴(yán)重，同時(shí)分別開胸、開腹處理胸、腹內(nèi)損傷。,胸腹聯(lián)合切口入路，對(duì)呼吸循環(huán)影響較大，一般不主張。,對(duì)于膈疝手術(shù)要點(diǎn)主要有: 還納并修補(bǔ)胸腹腔臟器，修復(fù)破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖關(guān)系。膈疝手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷疝入胃腸的活力。盲目切除增加器官損失和手術(shù)并發(fā)癥，遺留血供障礙的胃腸將導(dǎo)致延遲性破裂的惡果。,TRD的修補(bǔ)方法：主要的修復(fù)方式是使用粗絲線一期褥式縫合裂口。直接縫合適用于膈肌單純裂傷;膈肌與胸壁重建手術(shù)適用于膈肌胸壁附著處大片撕裂傷，做膈肌與胸壁筋膜及肋間肌縫合,帶蒂肝圓韌帶修補(bǔ)適用于膈肌嚴(yán)重挫裂傷，單純縫合不夠牢固，可用帶蒂肝圓韌帶覆蓋加固。帶蒂心包片