張金山講給非風(fēng)濕科醫(yī)生的風(fēng)濕病病

講給風(fēng)濕科醫(yī)生的風(fēng)濕病 -從自身免疫炎癥介紹,太和縣中醫(yī)院風(fēng)濕科張金山2017.6,1、如何識別風(fēng)濕病2、如何認(rèn)識風(fēng)濕病3、如何治療風(fēng)濕病4、如何避免診治誤區(qū),內(nèi) 容,一、如何識別風(fēng)濕病,從自身免疫炎癥識別風(fēng)濕病,1、關(guān)節(jié)炎-具有自身免疫或炎癥特征。2、各系統(tǒng)癥狀-具有自身免疫或炎癥特征。,1、 關(guān)節(jié)炎 -自身免疫或炎癥特征,自身免疫：RF、CCP等自身抗體；炎癥指標(biāo)：CRP、ESR異常；炎癥因子：TNF-、IL-6、IL-1、JIK。,關(guān)節(jié)腫（單個、多個）持續(xù)性（總體持續(xù)，非自限性）破壞性（侵蝕性或增生性） -炎癥貫穿關(guān)節(jié)炎始終。,關(guān)節(jié)炎特點（自身免疫或炎癥特征）,關(guān)節(jié)炎知識小結(jié),掌握自身免疫炎癥特征就能定義風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎，從而不會漏診-稱職的非風(fēng)濕科醫(yī)生。進而掌握關(guān)節(jié)炎臨床特征和免疫炎癥特征，就能精準(zhǔn)診治關(guān)節(jié)炎，從而不會誤診-稱職的風(fēng)濕科醫(yī)生。,2、各系統(tǒng)表現(xiàn) -具有自身免疫或炎癥特征,各系統(tǒng)癥狀：但不具備特異性，治療效果不佳；免疫異常：抗核抗體譜、血管炎抗體譜、肌炎抗體譜、自免肝抗體譜；炎癥異常：CRP、ESR、TNF-、IL-6。,呼吸系統(tǒng),咳嗽咳血哮喘肺部陰影胸膜炎 -呼吸科不能做出精確診斷或療效不佳，多伴肺外癥狀，有自身免疫炎癥依據(jù)。,泌尿系統(tǒng),尿蛋白尿紅細(xì)胞血肌酐升高-原發(fā)性腎臟疾病不能解釋，多伴腎外表現(xiàn)，有自身免疫炎癥依據(jù)。,消化系統(tǒng),口腔潰瘍腹痛腸梗阻便血肝功能異常 -消化科不能診斷，解決，伴自身免疫炎癥特征。,神經(jīng)系統(tǒng),頭疼癲癇精神異常外周神經(jīng)炎 -神經(jīng)內(nèi)科不能明確原發(fā)，伴自身免疫特征。,各系統(tǒng)表現(xiàn)知識小結(jié),掌握自身免疫炎癥特征就能定義風(fēng)濕病系統(tǒng)表現(xiàn)，從而不會漏診-稱職的非風(fēng)濕科醫(yī)生。把系統(tǒng)表現(xiàn)與免疫炎癥進行分析整合，就能精準(zhǔn)診治系統(tǒng)性風(fēng)濕病，從而不會誤診-稱職的風(fēng)濕科醫(yī)生。,二、如何認(rèn)識風(fēng)濕病,從自身免疫炎癥認(rèn)識風(fēng)濕病,病因發(fā)病機制轉(zhuǎn)歸預(yù)后,風(fēng)濕病病因,-不清，所以不能做病因處理，很難根治。,發(fā)病機制,自身免疫異常自身炎癥異常,發(fā)病具體環(huán)節(jié),自身免疫炎癥異常持續(xù)在靶器官表達靶器官特異或非特異性損傷影響靶器官的功能（結(jié)構(gòu)）致殘或致命 -以損傷為主的病理生理特點。,預(yù)后轉(zhuǎn)歸,-難以自愈或治愈性疾病。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,自身免疫異常免疫炎癥反應(yīng)攻擊靶器官（關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)外）靶器官早期受累（可逆）靶器官晚期受累（不可逆）治療帶來二次傷害（無效治療及藥物傷害）,強直性脊柱炎,自身炎癥異常持續(xù)或階段性炎癥反應(yīng)攻擊靶器官（附著點、關(guān)節(jié)、指趾端、前葡萄膜）靶器官早期受累靶器官晚期受累治療帶來二次傷害,痛風(fēng),嘌呤代謝異常尿酸沉積關(guān)節(jié)、腎臟、血管尿酸誘發(fā)炎癥反應(yīng)靶器官早期受累靶器官晚期受累治療帶來二次傷害,骨質(zhì)疏松癥,骨量下降（原發(fā)、繼發(fā)） 骨微結(jié)構(gòu)破壞 骨脆性增加 骨強度降低骨折風(fēng)險增加骨折帶來傷害,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,自身免疫異常免疫炎癥反應(yīng)攻擊靶器官（多器官）靶器官早期受累（可逆靶器官晚期受累（不可逆）治療帶來二次傷害（無效治療及過度治療）,三、如何治療風(fēng)濕病,從自身免疫炎癥治療風(fēng)濕病,自愈或治愈性疾病不能自愈或治愈性疾病,自愈或治愈性疾病特點,病因清楚（外源性）機制明確（抗損傷機制）機體免疫功能正常邪氣（外邪）正氣（不虧）正氣旺盛，外邪不傷正，抗邪外出，疾病則愈。,上呼吸道感染,病因：主要是病毒感染；發(fā)病機制：病原體感染引起的上呼吸道炎癥反應(yīng)；發(fā)展規(guī)律：損傷與抗損傷相互斗爭，大多以抗損傷占優(yōu)勢；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：自愈為主、較少惡化。治療：病因治療（無確切藥物）機制治療（抗炎處理）靶器官支持（對癥處理）,肺炎球菌肺炎,病因：肺炎球菌感染；發(fā)病機制：肺炎球菌感染引起的大葉性肺炎；發(fā)展規(guī)律：損傷與抗損傷相互斗爭，早期以損失為主，恢復(fù)期以抗損傷占優(yōu)勢；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：治愈，惡化。治療：病因治療（確切藥物：青霉素）機制治療（抗菌治療有效，一般不再另行抗炎治療）靶器官支持（對癥）,不能自愈或自愈性疾病特點,病因不清楚（內(nèi)源性為主）機制不明確（損失抗損傷交織）機體免疫功能（失調(diào)）邪氣（內(nèi)邪為主）正氣（虧虛）正氣不足，邪有內(nèi)生，或感受外邪，正氣不能抗邪外出，疾病則難愈。,高血壓病,病因：不清；發(fā)病機制：血壓的調(diào)節(jié)機制異常；發(fā)展規(guī)律：高血壓造成的靶器官損傷；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：不能自愈治愈，控制性疾病。治療：病因治療（除繼發(fā)性高血壓，無病因干預(yù)方法）機制治療（以機制干預(yù)治療為主）靶器官支持（對癥處理）,糖尿病,病因：不清；發(fā)病機制：血糖的調(diào)節(jié)機制異常；發(fā)展規(guī)律：糖代謝造成靶器官損傷；轉(zhuǎn)歸預(yù)后：不能自愈治愈，控制性疾病。治療：病因治療（無病因干預(yù)方法）機制治療（以機制干預(yù)治療為主）靶器官支持（對癥處理）,風(fēng)濕病的治療,激素免疫抑制劑生物制劑而非過度無效治療或過度消極，導(dǎo)致靶器官受累。,風(fēng)濕病的結(jié)局,好-關(guān)注機制（免疫炎癥）免疫治療合理有效，相對從源頭控制炎癥發(fā)展持續(xù)，避免靶器官（關(guān)節(jié)）受累，并減少抗炎藥應(yīng)用時間，避免抗炎藥（副作用產(chǎn)生，病人最大程度獲益。不好-關(guān)注癥狀（炎癥）無免疫治療，只抗炎（激素止痛藥）處理，無法控制炎癥起始環(huán)節(jié)，炎癥不能長期控制，靶器官（關(guān)節(jié)）破壞，藥物不能停藥，副作用持續(xù)，病人不能獲益（疾病進展、藥物副作用）。,治療的關(guān)鍵點,恰當(dāng)?shù)拿庖呖寡琢Χ惹‘?dāng)?shù)膭討B(tài)免疫炎癥評估恰當(dāng)?shù)拿庖哐装Y抑制水平全程的用藥安全管理,把風(fēng)濕病作為一種控制性疾病，早期積極干預(yù)，控制異常免疫炎癥反應(yīng)，避免靶器官損害，做好治療藥物管理，避免藥物副作用出現(xiàn)。,四、風(fēng)濕性診治誤區(qū),認(rèn)識方面,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：重抗“O”，輕癥狀特征；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)炎特征把握不夠、類風(fēng)濕因子診斷意義認(rèn)識不全面；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：診斷重尿酸，忽視關(guān)節(jié)炎特征，治療重疼痛，忽視降尿酸；強直性脊柱炎：關(guān)注不夠。,診斷方面,1、漏診：關(guān)節(jié)炎2、誤治：結(jié)締組織病,治療方面：不能從機制治療出發(fā),重視癥狀短期處理忽視長期癥狀穩(wěn)定管理非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素使用地位認(rèn)識不明確非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素副作用關(guān)注不夠關(guān)節(jié)外癥狀不能識別和干預(yù)免疫抑制劑使用重視不夠出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥抗風(fēng)濕藥物不能把握正確使用原則患者健康教育缺失不重視疾病評估,小結(jié),風(fēng)濕病的病因多不十分清楚風(fēng)濕病多不能自愈或治愈 ；風(fēng)濕病的治療是針對機制進行干預(yù)；合理的免疫炎癥治療能避免靶器官損失及藥物副作用出現(xiàn)；避免誤診的關(guān)鍵點是識別風(fēng)濕病的臨床特征和血清學(xué)異常；避免誤治的關(guān)鍵點是認(rèn)識清楚風(fēng)濕病的發(fā)病機制，治療針對機制干預(yù)，避免無理論指導(dǎo)用藥；風(fēng)濕