直腸癌MRI入門口訣

直腸癌MRI入門口訣,孫凌宇原創(chuàng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院葉 建 明 整 理,其實(shí)哪里有秘籍和口訣，老老實(shí)實(shí)學(xué)習(xí)才是王道。還好，通過下面一個(gè)單詞“DISTANCE”，可以幫我們更快速更有邏輯性掌握直腸癌MRI要領(lǐng)。該文編譯自2013年的一篇經(jīng)典文章，我自己也聽過北大人民醫(yī)院的王屹教授、協(xié)和醫(yī)院的薛華丹教授以此口訣講解過直腸癌的MRI，特分享之。,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,先明確以下幾點(diǎn)：1.肛緣是肛管末端由肛門皮膚和肛周皮膚之間形成的過渡區(qū)域。2.腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測量。3.因?yàn)轭A(yù)后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響，傳統(tǒng)上直腸分為三段,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,高位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣超過10厘米。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)仔細(xì)的解剖以減少腫瘤播散。腹膜返折附著點(diǎn)的高度可變，尤其是在女性，甚至可以低至距離肛緣5厘米。此部位腫瘤需仔細(xì)評估腹膜返折,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,中位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣5至10厘米。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞，適用于TME。手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成， 是TME手術(shù)的解剖平面。,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,低位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣小于5厘米。在這個(gè)水平上，直腸的直徑逐漸變細(xì)。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合，是一個(gè)致密的筋膜帶（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直腸陰道間隔）。肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸。,圖1a：低位直腸癌患者的矢狀T2加權(quán)圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣10cm。,口訣二：“T”-T分期,MR成像中直腸癌的T分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層、肌層和直腸系膜間T2信號強(qiáng)度的差異。T1直腸癌局限于粘膜和粘膜下層T2腫瘤侵襲了固有肌層T3病變超過固有肌層。,口訣二：“T”-T分期,T1和T2：MR 無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分 T1 和 T2。T12 期腫瘤未穿透腸壁，預(yù)后較好，T12 期 MRI 上可見直腸腸壁完整的黑色邊界。,圖2a：遠(yuǎn)端直腸半圓形T2腫瘤，與外部肌層分界明顯,口訣二：“T”-T分期,T3MRI 檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3 期腫瘤。,圖2b：T3直腸癌MRF-，腫瘤浸潤直腸系膜，1-4點(diǎn)鐘位置。,圖2c：直腸周圍浸潤（左）；腫瘤局限于腸壁（右）,口訣二：“T”-T分期,T3累及MRF 直腸系膜筋膜 (mesorectal fascia，MRF)在T3腫瘤的描述中，報(bào)告應(yīng)包括腫瘤邊緣和MRF之間的最短距離。MRF陽性導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)腫瘤邊緣和MRF之間的距離小于1mm時(shí)，MRF被認(rèn)為是陽性。,圖2d:T3直腸癌MRF+,口訣二：“T”-T分期,T4a - 侵出腹膜反折低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。在直腸中部，其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋，但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋。內(nèi)臟腹膜生長意味著擴(kuò)散到腹膜腔。,在矢狀T2加權(quán)圖像上，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號細(xì)線。,圖3a：軸向T2加權(quán)圖像上，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長（箭頭）。,圖3b：在同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的這種矢狀圖上（箭頭），在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié)。,口訣二：“T”-T分期,T4b - 侵入周圍器官T4 期腫瘤侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類局部晚期患者需要進(jìn)行長程放化療和廣泛切除。,圖4a：在矢狀T2W圖像上，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失。在軸向圖像上，看到腫瘤的相對低的信號強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）。,圖4b1-5：上面5幅圖顯示腫瘤的低信號強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）。,圖5：浸潤到子宮后壁的腫瘤。,口訣二：“T”-T分期,T3亞分期基于英國MRC的MERCURRY研究所確立的標(biāo)準(zhǔn)，高分辨率MRI按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分，按1mm,1-5mm，6-15mm，15mm將T3分為a、b、c、d四個(gè)亞組,圖6a：T3a15mm,而北美放射學(xué)會用的是T3abc亞分期，更為簡潔,口訣三：“A”-肛門復(fù)合體 - 括約肌和直腸肌,肛管直腸結(jié)合部，直腸固有肌層變化：環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌。外括約肌復(fù)合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成。低位肛管中兩個(gè)括約肌形成明顯的括約肌間隙。,低直腸腫瘤與陽性切緣率較高，局部復(fù)發(fā)率高，存活率差相關(guān)。這主要是由于解剖學(xué)考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實(shí)。,謝哈布等人提出了一種低直腸腫瘤T分期。這種分期是基于冠狀和軸向T2加權(quán)圖像,對于低直腸腫瘤，可以根據(jù)腫瘤分期進(jìn)行三種不同的手術(shù)方式圖9：手術(shù)方式：黑色線：TME，綠色線：ISR，灰色線：ELAPE,口訣四：“N”-淋巴結(jié)分期,精確的淋巴結(jié)分期是重要的，因?yàn)檗D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預(yù)后。確定MRI圖像上淋巴結(jié)受累傳統(tǒng)上依賴于尺寸評估。然而反應(yīng)性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的尺寸上存在相當(dāng)大的重疊。此外，正常大小的淋巴結(jié)中常見微轉(zhuǎn)移。因此不提倡用大小來評估淋巴結(jié)是否存在腫瘤,口訣四：“N”-淋巴結(jié)分期,基于形狀，邊界和信號強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被證明是更可靠的。使用這些標(biāo)準(zhǔn)，與組織病理學(xué)評估相比MRI確定淋巴結(jié)受累的準(zhǔn)確度為85。然而陰性MRI成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)槌上窦夹g(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移。,口訣四：“N”-淋巴結(jié)分期,以下是淋巴結(jié)分期診斷線索：1.均勻的淋巴結(jié)小于10毫米，具有均勻的信號強(qiáng)度不可疑2.具有不規(guī)則邊界和/或混合信號強(qiáng)度是可疑的3.存在一到三個(gè)可疑淋巴結(jié)是N1，存在四個(gè)或更多個(gè)是N23.必須報(bào)告位于CRM 1毫米以內(nèi)的任何淋巴結(jié)，因?yàn)樗叨瓤梢蒀RM陽性4.記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）,圖10：直腸區(qū)域淋巴結(jié),圖11：DWI有助于檢測淋巴結(jié),圖12：矢狀位T2W圖像下，低直腸癌，在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中具有多個(gè)淋巴結(jié)。有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性，并且具有不規(guī)則的邊界。,圖13：直腸外淋巴結(jié)，可能是局部復(fù)發(fā)的原因，在標(biāo)準(zhǔn)TME這些淋巴結(jié)不被切除,口訣五：“C”-環(huán)周切緣CRM,直腸系膜筋膜是包圍直腸周圍脂肪和直腸的低信號，代表TME切除術(shù)中的手術(shù)切除平面。在MR圖像上，是進(jìn)行TME手術(shù)患者的潛在CRM。CRM陽性是局部復(fù)發(fā)和預(yù)后差的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。,圖14：CRM陽性的示意圖（影像環(huán)周切緣的四個(gè)因素）A：淋巴結(jié) B：原發(fā)病灶 C：壁外浸潤EMVI D：腫瘤沉積,腸壁外脈管 (extramural vascular invasion，EMVI),圖15a：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離。虛線描繪了直腸系膜筋膜，這是T3a腫瘤的CRM，預(yù)測CRM陰性。,圖15b：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離T3a腫瘤遠(yuǎn)離直腸系膜筋膜（黑色箭頭），但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié)（白色箭頭）提高了CRM陽性（CRM = 0 mm）的可能性。,圖15c：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離T3d腫瘤局限于固有肌層內(nèi)，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭;腫瘤為T2）。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭），腫瘤的CRM評估為5mm。但有兩個(gè)混合信號強(qiáng)度淋巴結(jié)（黑色箭頭）鄰接直腸，導(dǎo)致CRM為0 mm。,圖15d：軸向T2加權(quán)圖像報(bào)告CRM的距離T3c腫瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號強(qiáng)度淋巴結(jié)的T3c腫瘤，通過毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜（黑色箭頭）腫瘤擴(kuò)展（預(yù)測CRM = 0mm）。,口訣六：“E”-壁外血管侵犯EMVI,多達(dá)一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生EMVI，是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較差OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EMVI是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細(xì)胞。MR成像描繪的EMVI的嚴(yán)重程度與DFS相關(guān)。,口訣六：“E”-壁外血管侵犯EMVI,EMVI的診斷線索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。2.只要腫瘤靠近血管，就應(yīng)該考慮EMVI的可能性。3.EMVI的跡象: a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強(qiáng)度 b.血管擴(kuò)張 c.腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi)）,圖16： EMVI的示意圖,圖17： EMVI,口訣六：“E”-壁外血管侵犯EMVI,EMVI的診斷線索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關(guān)。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。2.只要腫瘤靠近血管，就應(yīng)該考慮EMVI的可能性。3.EMVI的跡象: a.在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號強(qiáng)度 b.血管擴(kuò)張 c.腫瘤擴(kuò)張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是