直腸癌MRI入門口訣

直腸癌MRI入門口訣,孫凌宇原創(chuàng)贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院葉 建 明 整 理,其實哪里有秘籍和口訣，老老實實學習才是王道。還好，通過下面一個單詞“DISTANCE”，可以幫我們更快速更有邏輯性掌握直腸癌MRI要領。該文編譯自2013年的一篇經(jīng)典文章，我自己也聽過北大人民醫(yī)院的王屹教授、協(xié)和醫(yī)院的薛華丹教授以此口訣講解過直腸癌的MRI，特分享之。,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,先明確以下幾點：1.肛緣是肛管末端由肛門皮膚和肛周皮膚之間形成的過渡區(qū)域。2.腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測量。3.因為預后和手術治療方式受腫瘤位置的影響，傳統(tǒng)上直腸分為三段,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,高位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣超過10厘米。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風險較高，應仔細的解剖以減少腫瘤播散。腹膜返折附著點的高度可變，尤其是在女性，甚至可以低至距離肛緣5厘米。此部位腫瘤需仔細評估腹膜返折,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,中位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣5至10厘米。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞，適用于TME。手術切緣由直腸系膜筋膜形成， 是TME手術的解剖平面。,口訣一：“DIS”-從腫瘤下緣到移行皮膚的距離,低位 - 腫瘤的最下緣距離肛緣小于5厘米。在這個水平上，直腸的直徑逐漸變細。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合，是一個致密的筋膜帶（男性的rectoprostatic筋膜，女性的直腸陰道間隔）。肛管直腸結合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸。,圖1a：低位直腸癌患者的矢狀T2加權圖像箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣10cm。,口訣二：“T”-T分期,MR成像中直腸癌的T分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層、肌層和直腸系膜間T2信號強度的差異。T1直腸癌局限于粘膜和粘膜下層T2腫瘤侵襲了固有肌層T3病變超過固有肌層。,口訣二：“T”-T分期,T1和T2：MR 無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準確地區(qū)分 T1 和 T2。T12 期腫瘤未穿透腸壁，預后較好，T12 期 MRI 上可見直腸腸壁完整的黑色邊界。,圖2a：遠端直腸半圓形T2腫瘤，與外部肌層分界明顯,口訣二：“T”-T分期,T3MRI 檢測直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或結締組織增生反應均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3 期腫瘤。,圖2b：T3直腸癌MRF-，腫瘤浸潤直腸系膜，1-4點鐘位置。,圖2c：直腸周圍浸潤（左）；腫瘤局限于腸壁（右）,口訣二：“T”-T分期,T3累及MRF 直腸系膜筋膜 (mesorectal fascia，MRF)在T3腫瘤的描述中，報告應包括腫瘤邊緣和MRF之間的最短距離。MRF陽性導致局部復發(fā)的風險增加。當腫瘤邊緣和MRF之間的距離小于1mm時，MRF被認為是陽性。,圖2d:T3直腸癌MRF+,口訣二：“T”-T分期,T4a - 侵出腹膜反折低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。在直腸中部，其后側和外側由直腸內(nèi)筋膜覆蓋，但在前側由內(nèi)臟腹膜覆蓋。內(nèi)臟腹膜生長意味著擴散到腹膜腔。,在矢狀T2加權圖像上，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號細線。,圖3a：軸向T2加權圖像上，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長（箭頭）。,圖3b：在同一患者腹膜轉移的這種矢狀圖上（箭頭），在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結。,口訣二：“T”-T分期,T4b - 侵入周圍器官T4 期腫瘤侵犯周圍結構，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類局部晚期患者需要進行長程放化療和廣泛切除。,圖4a：在矢狀T2W圖像上，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失。在軸向圖像上，看到腫瘤的相對低的信號強度延伸到陰道的后壁（箭頭）。,圖4b1-5：上面5幅圖顯示腫瘤的低信號強度延伸到陰道的后壁（箭頭）。,圖5：浸潤到子宮后壁的腫瘤。,口訣二：“T”-T分期,T3亞分期基于英國MRC的MERCURRY研究所確立的標準，高分辨率MRI按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來區(qū)分，按1mm,1-5mm，6-15mm，15mm將T3分為a、b、c、d四個亞組,圖6a：T3a15mm,而北美放射學會用的是T3abc亞分期，更為簡潔,口訣三：“A”-肛門復合體 - 括約肌和直腸肌,肛管直腸結合部，直腸固有肌層變化：環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌。外括約肌復合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成。低位肛管中兩個括約肌形成明顯的括約肌間隙。,低直腸腫瘤與陽性切緣率較高，局部復發(fā)率高，存活率差相關。這主要是由于解剖學考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實。,謝哈布等人提出了一種低直腸腫瘤T分期。這種分期是基于冠狀和軸向T2加權圖像,對于低直腸腫瘤，可以根據(jù)腫瘤分期進行三種不同的手術方式圖9：手術方式：黑色線：TME，綠色線：ISR，灰色線：ELAPE,口訣四：“N”-淋巴結分期,精確的淋巴結分期是重要的，因為轉移淋巴結的數(shù)量影響預后。確定MRI圖像上淋巴結受累傳統(tǒng)上依賴于尺寸評估。然而反應性和轉移性淋巴結之間的尺寸上存在相當大的重疊。此外，正常大小的淋巴結中常見微轉移。因此不提倡用大小來評估淋巴結是否存在腫瘤,口訣四：“N”-淋巴結分期,基于形狀，邊界和信號強度的標準已經(jīng)被證明是更可靠的。使用這些標準，與組織病理學評估相比MRI確定淋巴結受累的準確度為85。然而陰性MRI成像不能排除淋巴結轉移，因為成像技術不能確定淋巴結內(nèi)的微轉移。,口訣四：“N”-淋巴結分期,以下是淋巴結分期診斷線索：1.均勻的淋巴結小于10毫米，具有均勻的信號強度不可疑2.具有不規(guī)則邊界和/或混合信號強度是可疑的3.存在一到三個可疑淋巴結是N1，存在四個或更多個是N23.必須報告位于CRM 1毫米以內(nèi)的任何淋巴結，因為它高度可疑CRM陽性4.記錄任何可疑骨盆側壁淋巴結的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進行擴大淋巴結切除術（髂內(nèi)淋巴結清掃）,圖10：直腸區(qū)域淋巴結,圖11：DWI有助于檢測淋巴結,圖12：矢狀位T2W圖像下，低直腸癌，在后側的直腸內(nèi)脂肪中具有多個淋巴結。有些淋巴結具有異質性，并且具有不規(guī)則的邊界。,圖13：直腸外淋巴結，可能是局部復發(fā)的原因，在標準TME這些淋巴結不被切除,口訣五：“C”-環(huán)周切緣CRM,直腸系膜筋膜是包圍直腸周圍脂肪和直腸的低信號，代表TME切除術中的手術切除平面。在MR圖像上，是進行TME手術患者的潛在CRM。CRM陽性是局部復發(fā)和預后差的一個重要的獨立預后因素。,圖14：CRM陽性的示意圖（影像環(huán)周切緣的四個因素）A：淋巴結 B：原發(fā)病灶 C：壁外浸潤EMVI D：腫瘤沉積,腸壁外脈管 (extramural vascular invasion，EMVI),圖15a：軸向T2加權圖像報告CRM的距離。虛線描繪了直腸系膜筋膜，這是T3a腫瘤的CRM，預測CRM陰性。,圖15b：軸向T2加權圖像報告CRM的距離T3a腫瘤遠離直腸系膜筋膜（黑色箭頭），但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結（白色箭頭）提高了CRM陽性（CRM = 0 mm）的可能性。,圖15c：軸向T2加權圖像報告CRM的距離T3d腫瘤局限于固有肌層內(nèi)，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭;腫瘤為T2）。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭），腫瘤的CRM評估為5mm。但有兩個混合信號強度淋巴結（黑色箭頭）鄰接直腸，導致CRM為0 mm。,圖15d：軸向T2加權圖像報告CRM的距離T3c腫瘤，靠近腹膜的EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號強度淋巴結的T3c腫瘤，通過毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結包膜（黑色箭頭）腫瘤擴展（預測CRM = 0mm）。,口訣六：“E”-壁外血管侵犯EMVI,多達一半的結直腸癌病例發(fā)生EMVI，是局部復發(fā)、遠處轉移和較差OS的獨立危險因素。EMVI是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細胞。MR成像描繪的EMVI的嚴重程度與DFS相關。,口訣六：“E”-壁外血管侵犯EMVI,EMVI的診斷線索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。2.只要腫瘤靠近血管，就應該考慮EMVI的可能性。3.EMVI的跡象: a.在血管結構內(nèi)存在腫瘤信號強度 b.血管擴張 c.腫瘤擴張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的1mm以內(nèi)）,圖16： EMVI的示意圖,圖17： EMVI,口訣六：“E”-壁外血管侵犯EMVI,EMVI的診斷線索：1.根據(jù)定義，EMVI必須與至少T3類腫瘤有關。T1或T2不具有侵入外部血管的潛力。2.只要腫瘤靠近血管，就應該考慮EMVI的可能性。3.EMVI的跡象: a.在血管結構內(nèi)存在腫瘤信號強度 b.血管擴張 c.腫瘤擴張通過和超出血管壁，破壞血管邊界。4.最后，如果存在EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是