乳腺癌臨床知識

乳腺癌的診治與規(guī)范,江陰中醫(yī)院 普外科 蔣紅妹,奧黛利 赫本,她是優(yōu)雅的同義語，是天使的化身。主演過羅馬假日、窈窕淑女、戰(zhàn)爭與和平等多部經(jīng)典影片。1993年永遠(yuǎn)的天使奧黛利 赫本死于乳腺癌。,蔡琴,蔡琴幾年前曾因乳腺癌做過乳房腫瘤切除手術(shù)，幸虧發(fā)現(xiàn)得早，病情很快得到控制。,汪明荃,汪明荃乳房發(fā)現(xiàn)腫瘤后，隨即入院接受了切割手術(shù)。之后她還呼吁女性定期接受檢查，及早診治。,中國 乳腺癌的發(fā)病率同樣呈增長趨勢,乳癌,發(fā)病年齡一般在4060歲，絕經(jīng)期婦女發(fā)病相對較高。根據(jù)臨床特點，可分為硬癌、濕疹樣癌、膠樣癌、炎性癌等四種類型。早期常無意中發(fā)現(xiàn)無痛、單發(fā)的腫塊，質(zhì)硬，不光滑，境界不清，固定。腫塊增大，局部隆起，皮膚“酒窩征”、 “桔皮樣”改變，乳頭扁平、回縮、凹陷。晚期，與胸壁固定，皮膚潰瘍形成。腋窩淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬、無痛，早期可動；數(shù)目增多，融合成團(tuán)，則固定。炎性癌、濕疹樣癌少見，發(fā)展快，預(yù)后差。,乳癌的表皮變化過程：酒窩桔皮鎧甲衛(wèi)星,一旦癌細(xì)胞浸潤到乳腺內(nèi)的懸韌帶時，皮膚就會被牽扯而略微凹陷，而形成“酒窩”。 假使是皮下淋巴管受到癌細(xì)胞侵犯，皮膚則會呈現(xiàn)水腫，而出現(xiàn)“桔皮”。 乳癌進(jìn)一步發(fā)展時，皮膚就會逐漸變厚和變硬，而變成“鎧甲”的樣子。 另一方面，當(dāng)皮下淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞獨自發(fā)展成多個分散結(jié)節(jié)時，桔皮就會變成“衛(wèi)星”般的結(jié)節(jié)。,鑒別診斷,乳腺纖維瘤：年輕女性，腫瘤邊緣光滑、界清、活動，B超：界清、包膜完整，囊性增生病：腺體增厚，界不清，活動差，周期性雙乳疼痛，B超：內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，回聲增強(qiáng)。乳腺囊腫：界清、活動、表面光滑，B超：呈均勻一致的無回聲反射。乳腺炎癥：界不清，壓痛，局部皮膚紅腫，B超：腺體增厚，炎癥區(qū)內(nèi)回聲分布不均勻。形成膿腔時，呈囊實性改變，部分乳腺炎癥回聲易于癌相混淆,左側(cè)乳腺癌（ 酒窩征）,乳暈下方見彌漫性腫塊皮膚橘皮樣變 左乳癌,左乳外側(cè)可見潰瘍腫塊 其下方可見斑點狀凹陷 左乳癌散在衛(wèi)星灶,乳腺癌（皮膚菜花樣改變）,特殊類型,炎性乳癌：青年婦女、妊娠或哺乳期、炎癥表現(xiàn)、病變范圍廣、病程短、血行轉(zhuǎn)移快、惡性程度高、易誤診；濕疹樣癌：發(fā)病類似慢性濕疹，乳頭乳暈糜爛滲出、結(jié)痂、癢痛、可伴有乳房內(nèi)腫塊；,乳頭下方腫塊 皮膚紅 乳頭下陷 炎癥性乳癌,左乳大面積皮膚潰爛 斑片狀磷屑 左乳濕疹樣癌,濕疹樣癌,浸潤性乳腺癌 I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌,臨床分期I期 T1N0M0IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB期 T2N1M0 T3N0M0T3N1M0,檢查 病史和體檢 全血細(xì)胞計數(shù)(包括血小板計數(shù)) 肝功能檢查 胸部影像檢查（X線和/或CT） 乳腺鉬靶X線攝片，乳腺超聲檢查 病理 確定腫瘤ERPR和HER-2狀況 以下情況應(yīng)考慮骨掃描(2B類) 骨痛癥狀；堿性磷酸酶升高；T3N1M0； 腹部B超檢查，疑有臟器轉(zhuǎn)移時,進(jìn)行CT或MRI檢查 (2B類),治療,一、手術(shù)：首選治療方法 保乳手術(shù)、根治手術(shù)；二、化學(xué)治療三、放射治療四、內(nèi)分泌治療五、生物治療,Breast surgery for a breast cancer patient in 16th century,乳腺癌根治術(shù),William Halsted18941458 pts. 存率 13死于乳腺癌,Adair F. Cancer, 1974, 33: 1145.,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù),Urban J1956DFS與OS在前瞻性隨機(jī)臨床試驗中未見差別置疑 Halstedian Principle,Veronesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,乳腺癌改良根治術(shù),Patey Madden與根治術(shù)相比，生存率差別無統(tǒng)計學(xué)意義,目前最常采用的術(shù)式,Turner L Ann R Coll Surg Engl, 1981, 63: 239.Maddox W. Ann Surg, 1983, 198: 207.,乳腺癌改良根治術(shù),手術(shù)要點：切除患側(cè)全部乳腺組織，包括胸大肌筋膜，保留胸大肌，清掃腋窩淋巴結(jié)。一般皮瓣分離的范圍：上至鎖骨，下至腹直肌鞘前層的上段，內(nèi)至胸骨正中線，外至背闊肌前緣。,保乳手術(shù)：腫塊切除加腋下淋巴結(jié)清掃,化學(xué)治療：,化療是一種必要的全身輔助治療，化療可提高生存率。,新輔助化療,新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。 （1）適應(yīng)證： 1）臨床分期為A（不含T3N1M0）、B、C； 2）臨床分期為A、B、A（僅T3N1M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。 常用方案：紫杉類、蒽環(huán)類，聯(lián)合用藥如CEF、TEC等,浸潤性乳腺癌常用的術(shù)后輔助化療方案,低危的腋淋巴結(jié)陰性：CMF6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC 46 (多柔比星/環(huán)磷酰胺)或EC 46 (表柔比星/環(huán)磷酰胺)有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：CAF6 (環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF6 (環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴結(jié)陽性： AC 4 T4 (AC序貫紫杉醇) FEC 3 T 3 (FEC序貫多西他賽) TAC 6 (多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺)密集化療(每兩周方案) dd AC4 dd T4，每兩周方案 ATC (多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺)，每兩周方案,HER-2過表達(dá)的患者，考慮采用含曲妥珠單抗的輔助化療方案：ACT曲妥珠單抗 (多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗),化療注意事項： 1、化療前復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)情況。 2、化療前復(fù)查心電圖。,放射治療：,全乳切除術(shù)后明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或原發(fā)腫瘤最大直徑大于5cm，有必要在胸骨旁鎖骨上放射治療，一般在末次化療后2-4周內(nèi)開始。,浸潤性乳腺癌I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治療,腋窩淋巴結(jié)陰性,4個陽性腋窩淋巴結(jié),全乳放療伴腫瘤床和鎖骨上區(qū)域加強(qiáng)照射(1類) 可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),保乳手術(shù) 外科腋窩分期（1類）,全乳放療伴腫瘤床加強(qiáng)照射,13個陽性腋窩淋巴結(jié),全乳放療伴腫瘤床加強(qiáng)照射(1類) 考慮鎖骨上區(qū)域放療（2B類）可考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(3類),內(nèi)分泌治療：,1、依據(jù)：6070%病人的癌細(xì)胞的甾體激素受體（激素依賴性癌細(xì)胞），激素依賴性細(xì)胞的增長與甾體激素受體的存在密切相關(guān)，受體陽性應(yīng)用雌激素拮抗劑，有較好的抑癌作用，有效率60%左右，陰性有效率10%左右。,措施：檢測受體ER、PR 陽性者服用三苯氧胺（TAM）10mg，2次/日，35年。 絕經(jīng)后可服用芳香化酶抑制劑來曲唑。副作用：潮熱、五心煩熱、陰道流血、子宮肌瘤等；,浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療,靶向治療,目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。 HER-2陽性的定義 HER-2基因擴(kuò)增：FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。 HER-2陽性曲妥珠單克隆抗體推薦用藥周期1年，使用期間每3個月檢測心功能。,中醫(yī)藥治療：,輔助治療的一種。減毒增效作用抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移作用及存在的問題阻斷與逆轉(zhuǎn)癌前病變作用具有抗癌作用的藥物（白花蛇舌草、半支蓮、蜂房、生苡仁、鹿銜草、山慈姑、石見穿、龍葵、莪術(shù)、八月札等）,隨訪,（一）臨床體檢：最初兩年每3-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超聲：每6個月一次。（三）乳腺鉬靶照