新產(chǎn)觀察與處理

新產(chǎn)程潛伏期的觀察和處理,尤溪縣醫(yī)院婦產(chǎn)科張麗平,一、新產(chǎn)程時限出臺背景,WHO推薦第三版產(chǎn)程圖活躍期開始按1cm的斜率繪制警戒線，即從宮口開3cm到10cm需要跨越7小時。我國產(chǎn)程圖警戒線從宮口3cm到10cm僅跨越4小時。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識，指導(dǎo)臨床實(shí)踐,新產(chǎn)程與傳統(tǒng)產(chǎn)程,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖：把產(chǎn)程時間標(biāo)準(zhǔn)化了，不合標(biāo)準(zhǔn)就剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)新產(chǎn)程時限：前提是在保障母嬰安全前提下，降低剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)產(chǎn),分娩潛伏期是產(chǎn)程的開始，“專家的共識”提到的減少產(chǎn)程干預(yù)也是重點(diǎn)針對分娩潛伏期分娩潛伏期時限的擴(kuò)展時盡量減少產(chǎn)程中的干預(yù),降低剖宮產(chǎn)率.因此正確認(rèn)識和管理分娩潛伏期是保障產(chǎn)程進(jìn)展,降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義,正確分娩的評判面臨3個問題（1）臨產(chǎn)時間的評判；潛伏期的開始？（2）產(chǎn)程進(jìn)展是否正常標(biāo)準(zhǔn)；潛伏期的時限（3）影響分娩進(jìn)程的三大因素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒）的評估。潛伏期宮縮情況、是否頭盆不稱、宮頸情況？,對于新舊產(chǎn)程管理的差異,讓臨床醫(yī)生困惑的和難以管理,臨產(chǎn)的界定和活躍期的開始，,潛伏期如何管理的問題？,50年代中期產(chǎn)程圖應(yīng)用于臨床：產(chǎn)程管理、產(chǎn)房培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診時機(jī)的掌握2004年，北美分娩機(jī)構(gòu)調(diào)查：大多數(shù)機(jī)構(gòu)不用產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程2008年，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出：在當(dāng)前醫(yī)療條件下應(yīng)用產(chǎn)程對母兒結(jié)局沒有改善。,二、臨產(chǎn)時間的判斷-潛伏期何時開始？,潛伏期 第一產(chǎn)程 活躍期,臨產(chǎn)時間的判斷？,判斷產(chǎn)程是否正常，首先是確定臨產(chǎn)時間規(guī)律宮縮宮頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆祻?qiáng)鎮(zhèn)靜劑不能抑制宮縮簡單定義，復(fù)雜過程!,臨床上判斷較主觀，不精確：孕婦主訴-回憶宮縮開始時間陰道見紅假宮縮-與是否真正臨產(chǎn)混肴提示：要謹(jǐn)慎判斷臨產(chǎn)時間，避免過度干預(yù)！,三、潛伏期時限改變的意義,1,潛伏期時限改變的意義,規(guī)律性宮縮-宮口 3cm，8h不超過16h,宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期開始潛伏期延長（初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h）不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征,新產(chǎn)程是否完全適合臨床實(shí)踐？大量臨床分析顯示：宮頸擴(kuò)張速度從4cm-5cm可以持續(xù)6h以上，從5cm-6cm也可以超過3h宮口擴(kuò)張6cm，產(chǎn)婦才全部進(jìn)入活躍期。潛伏期長與宮縮乏力、宮頸成熟度相關(guān)，,最新研究發(fā)現(xiàn)：宮口開6cm前產(chǎn)程停滯或進(jìn)展緩慢，發(fā)生母兒合并癥較少。宮口擴(kuò)張6cm之前產(chǎn)程停滯4h不再納入剖宮產(chǎn)指征是可行的。許多研究提示：現(xiàn)代人類的產(chǎn)程可能更長，如果按傳統(tǒng)的產(chǎn)程管理模式，會造成過度干預(yù)。,四、新產(chǎn)程時限分娩潛伏期的處理,分娩潛伏期的處理,美國華盛頓州2012年通過一項(xiàng)法案：“足月臨產(chǎn)且無母胎不良表現(xiàn)的孕婦應(yīng)該在宮口擴(kuò)張4cm入院”臨產(chǎn)醫(yī)師評估是否有母胎不良表現(xiàn)，并決定下一次再評估的時間,調(diào)查表明：宮口擴(kuò)張4cm入院，麻醉鎮(zhèn)痛、縮宮素催產(chǎn)、產(chǎn)程延長、羊水糞染、新生兒入住NICU、剖宮產(chǎn)率更低。宮口擴(kuò)張4cm之前入院時增加醫(yī)療干預(yù)和剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,我國國情，大部分未臨產(chǎn)或剛臨產(chǎn)就住院產(chǎn)婦認(rèn)為：早入院可以保證自己及胎兒安全我國研究表明：過早入院待產(chǎn)臨產(chǎn)后非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率增加，是不良分娩模式的預(yù)測因素。但是無規(guī)范及法規(guī)支持,過早入院孕婦緊張、疼痛導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，醫(yī)師不得不給予產(chǎn)程干預(yù)：人工破膜。單純的人工破膜能不能加快產(chǎn)程？2013年一篇綜述納入15篇隨機(jī)研究評價(jià)：單純?nèi)斯て颇の茨芸s短第一產(chǎn)程也未縮短第二產(chǎn)程，人工破膜雖然減少縮宮素的使用，但剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 有增加的趨勢,不建議將人工破膜作為產(chǎn)程管理中常規(guī)的產(chǎn)科實(shí)踐。,正確認(rèn)識“6cm”,1.并不是6cm之前就一直處于潛伏期2.宮口3cm及之前75%孕婦未進(jìn)入活躍期3.宮口4cm及之前50%孕婦未進(jìn)入活躍期4.宮口6cm以后 全部孕婦進(jìn)入活躍期,說明:1)在6cm之前應(yīng)該給予充分的試產(chǎn)機(jī)會，不要輕易做出難產(chǎn)診斷進(jìn)入剖宮產(chǎn)流程。2）部分已經(jīng)進(jìn)入活躍期的孕婦，要及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理3）2014年Friedmanhe Cohen在綜述聲明：在3-6cm任意時間點(diǎn)都可以進(jìn)入活躍期,潛伏期延長不是剖宮產(chǎn)指征該如何理解？,1.不是潛伏期延長不能剖宮產(chǎn)，隱藏在潛伏期延長的原因和后果可能是剖宮產(chǎn)的指征，如：胎方位異常，頭盆不稱，胎兒功能窘迫2.自然臨產(chǎn)潛伏期延長的發(fā)生率只有4%-6%：宮口開大0-3cm超過10小時后開始干預(yù)（此階段胎頭雙頂徑跨越骨盆入口平面，如果無法越過，是梗阻性難產(chǎn)的先兆，干預(yù)后仍無進(jìn)展，應(yīng)排除頭盆不稱可能）；宮口開大3-6cm,超過2-4小時后開始干預(yù)干預(yù)的主要措施包括：支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、休息,宮口開大3-6cm,超過2-4小時后開始干預(yù)雙頂徑已經(jīng)通過骨盆入口平面，如果宮頸水腫，2-4小時無進(jìn)展 ，給予干預(yù)。宮口開大3-6cm，產(chǎn)程進(jìn)展不好，可以人工破膜、治療性休息后可以用縮宮素；一般情況下工口開5cm，先露骨質(zhì)部應(yīng)達(dá)到棘平干預(yù)的主要措施包括：支持、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、休息,對于潛伏期延長的孕婦，雖不作為剖宮產(chǎn)指征，但要加強(qiáng)管理，監(jiān)測母兒安全的情況下，針對病因治療。潛伏期可以不干預(yù)，重要的支持治療：體液管理、治療性休息、精神心理的支持,采取措施后產(chǎn)程無進(jìn)展，需尋找有否頭盆不稱、胎先露、胎方位異常，宮頸問題；我們更要關(guān)注的是：潛伏期延長的原因，并針對原因進(jìn)行處理。頭盆不稱了，宮縮乏力，宮頸不成熟提倡：積極的產(chǎn)程管理（前提在于真正意義上的臨產(chǎn)）,活躍期停滯活躍期停滯是剖宮產(chǎn)指征，需要積極處理，停滯不可等待可等待得前提條件是：胎兒宮內(nèi)狀況良好，無產(chǎn)科高危因素、無頭盆不稱活躍期停滯的重要干預(yù)手段：人工破膜、縮宮素、轉(zhuǎn)胎位,最新研究結(jié)果:支持在活躍期開始之后診斷產(chǎn)程異常，診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸擴(kuò)張速度0.5cm/h,活躍期延長1.陰檢2.人工破膜，破膜后觀察30-120分鐘，宮縮不佳，縮宮素靜滴,新產(chǎn)程理念及產(chǎn)科實(shí)踐沒有強(qiáng)行規(guī)定第二產(chǎn)程精準(zhǔn)時限，臨床醫(yī)生主要根據(jù)母兒情況整體把握，而不是根據(jù)時間長短；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，還是要以2小時為度,第二產(chǎn)程是胎兒雙頂徑通過骨盆出口的階段，如果2小時先露下降不明顯，需及時評估是否頭盆不稱；胎兒過大、胎方位不正常，需及時作出決定，如果達(dá)到3小時再助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，母兒風(fēng)險(xiǎn)極大,產(chǎn)程中要注意時限與解剖標(biāo)志（如先露到達(dá)位置、胎頭變形情況）的關(guān)系母兒雙方的情況在整個產(chǎn)程中都應(yīng)該被充分關(guān)注和不斷評估產(chǎn)程干預(yù)和手術(shù)指征是來自于對每例分娩個體的整體評估，而非僅僅是時限問題,自然臨產(chǎn),3-5.9cm,大于6cm,宮頸變化,宮頸無變化,繼續(xù)分娩,破膜,宮頸無變化,宮頸變化,支持護(hù)理,繼續(xù)分娩,宮頸變化,充足宮縮下無宮頸變化大于4h,不充足宮縮下無宮頸變化大于6h,考慮剖宮產(chǎn),繼續(xù)分娩,病例分析：孕婦，池小梅，27歲，12.13日以“停經(jīng)40周1天，下腹悶痛半天”為主訴入院。診斷：G1P0401周宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA;預(yù)估胎兒體重3269g(晚期彩超未查，宮高93cm，腹圍33cm),骨盆評分5分。12.13日：14：00開始陣縮， 15:30查宮口開2cm,宮縮30/5，S-2cm, 19:30宮口開2cm,S-2cm,宮縮30/5(報(bào)告醫(yī)生),20:30分:查宮口開2cm,S-2？,予陰檢：感覺胎頭整個坐在骨 盆內(nèi)，S-2？，胎位不清：OP？，宮頸消退70%，予人工破膜，見羊水清，并與6-542 10mg iv,此后宮縮30/3，強(qiáng)度：可，胎心正常。00:00:查宮口開3cm，S-1,胎心出現(xiàn)一過性減速。（潛伏期達(dá)10小時）12.14日：02:00：查宮口開3cm，S0 03:00分:查宮口開8cm,S0 ，陰檢：恥骨弓角度：80，產(chǎn)瘤：4*4cm，坐骨切跡：