臨床思維訓(xùn)練輪狀病毒腸炎朱俊芳1

,輪狀病毒腸炎,荊門市第一人民醫(yī)院兒科朱俊芳,第一幕,李寶寶，男，8月，由媽媽抱著，爺爺奶奶陪同上午8點(diǎn)到兒科門診就診。李媽媽說李寶寶從大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)天晚上嘔吐2次，前天上午仍有嘔吐，不能吃奶，還有發(fā)熱，體溫38-39。前天下午去診所灌腸后，沒再吐，體溫38左右，但是開始拉肚子，前天拉了3次黃色糊狀或黃綠色稀水樣，昨天增加到8次，進(jìn)食量明顯減少，哭鬧，解紅色凍狀便1次，胸背、四肢皮膚上還出現(xiàn)細(xì)小紅色皮疹。,要點(diǎn)：,1.李寶寶目前的問題有哪些？2.腹瀉病的定義 ，如何分類？不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？3.李寶寶皮疹和腹瀉是否相關(guān)？還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。4.李寶寶哭鬧的原因分析。,1.李寶寶目前的問題有哪些？,答：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，食少，哭鬧，皮疹,2.腹瀉病的定義，如何分類 ？不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？,2. 不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？,答（1）輪狀病毒腸炎 四季均可發(fā)病，流行季節(jié)為10月次年2月，高峰年齡為6個(gè)月3歲，潛伏期為23天。起病急，病初常伴上呼吸道感染癥狀，以嘔吐、腹瀉為主要癥狀，大便為蛋花湯樣或黃色水樣便，有少量粘液，一般無臭味。鏡檢白細(xì)胞偶見或無，常并發(fā)等滲性脫水和酸中毒等。輪狀病毒抗原檢測陽性可確診。,2. 不同病原腹瀉特點(diǎn)有哪些？,（2）致病性大腸桿菌腸炎 好發(fā)生于58月份。起病較緩，大便腥臭，蛋花湯或黃綠色，有粘液。鏡檢有脂肪球、粘液和少量白細(xì)胞。重癥可伴發(fā)熱、脫水和電解質(zhì)紊亂。病程12周。大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。,2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？,（3）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 好發(fā)于58月份。起病較急，大便呈水樣或蛋花樣混有粘液，量多。鏡檢無白細(xì)胞。常伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程37日。大便培養(yǎng)出大腸桿菌。（4）侵襲性大腸桿菌腸炎 起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀帶膿血。鏡檢白細(xì)胞和紅細(xì)胞較多，常可見吞噬細(xì)胞。多半高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中毒癥狀。大便培養(yǎng)出大腸桿菌。,2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？,（5）空腸彎曲菌腸炎 全年均可發(fā)病，但多見于夏季。起病急。大便呈粘液或膿血便，有腥臭。鏡檢見大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴有發(fā)熱、腹痛較劇，可有脫水及酸中毒，易可并發(fā)多器官功能損害。大便培養(yǎng)出空腸彎曲菌。,2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？,6）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎 全年均可發(fā)生，但夏秋季多見。以2歲內(nèi)的嬰幼兒，尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見。起病較急，大便稀糊狀帶有黏凍或膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味。鏡檢有紅、白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥狀。易可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。大便細(xì)菌培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。,2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？,（7）真菌性腸炎 多發(fā)生于營養(yǎng)不良、免疫功能低下或長期應(yīng)用廣譜抗生者。多為白色念珠菌所致。大便黃稀多泡沫，有時(shí)呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口瘡。鏡檢可見真菌孢子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽性。,2.不同病原腹瀉的特點(diǎn)有哪些？,（8）諾如病毒性腸炎 各年齡組均可發(fā)病，是嬰幼兒腹瀉的常見病原，秋冬至初夏發(fā)病最多，潛伏期數(shù)小時(shí)3天。起病急，以腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，大便次數(shù)和性狀與輪狀病毒腸炎相似。可伴發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身癥狀。病程27天。大便常規(guī)提示糞質(zhì)少，白細(xì)胞很少。大便諾如病毒抗原檢測陽性或RT-PCR檢測到諾如病毒核酸則確診。,3.李寶寶皮疹和腹瀉是否相關(guān)？,答：是。皮疹（rash）是由病原體或其毒素直接或間接造成皮膚、粘膜的損害，使得毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，導(dǎo)致滲出或出血所致。,3.還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。,3.還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。,3.還有哪些疾病可出現(xiàn)皮疹，舉例說明。,4.寶寶哭鬧的原因分析,患兒哭鬧不安，大便呈果醬樣，需要警惕腹瀉伴隨其他腸道病毒感染是引起的嬰幼兒腸套疊的主要原因。因其腸蠕動(dòng)失去正常節(jié)律，腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性痙攣，腸近端劇烈蠕動(dòng)，逐漸將痙攣的近端推入遠(yuǎn)端的腸腔內(nèi)。此時(shí)行腹部B超或X線片，明確診斷，及時(shí)處理。,第二幕補(bǔ)充資料,體檢：T 38.5、P 140次/分、R 40次/分、Wt 10kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，脫水外貌，精神萎靡，面色略蒼白，皮膚干燥，軀干部可見細(xì)小紅色皮疹，高于皮面，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸型，前囟凹陷，眼窩凹陷。面色略蒼白，呼吸深大，口唇干燥，櫻紅色，咽部稍充血，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部查體不配合，腹部無明顯包塊，腸鳴音活躍。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。,要點(diǎn),1.小兒腹瀉易感因素？輪狀病毒腸炎發(fā)病機(jī)制2.脫水如何分度？如何補(bǔ)液治療？,小兒腹瀉的易感因素,1. 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。,2. 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,消化道有三個(gè)防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),小兒腹瀉的易感因素,小兒腹瀉的易感因素,3. 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,小兒腹瀉的易感因素,4. 嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。5. 人工喂養(yǎng) 比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍 牛乳營養(yǎng)成分的破壞。 乳具的消毒。,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。 不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。,脫水,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水: 按脫水程度分：輕、中、重度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。 按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,等滲性脫水（isotonic dehydration）常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。,1,2,低滲性脫水（ hypotonic dehydration ）：,細(xì)胞外液減少滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿,特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較重。,細(xì)胞外液量下降滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓。,高滲性脫水（ hypertonic dehydration）： 常由醫(yī)源性引起，失Na+150mmol/L,3,口服補(bǔ)液療法 （ORT),適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；注意事項(xiàng)：ORS含K+ 20mmol/L （0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存