乳腺癌新輔助治療和輔助治療

術(shù)前新輔助化療,術(shù)前內(nèi)分泌治療,術(shù)前靶向治療,手術(shù),術(shù)后輔助化療,術(shù)后內(nèi)分泌治療,術(shù)后靶向治療,1.新輔助化療的意義：能使腫瘤降期和降級(jí)，提高手術(shù)R0切除率到79%能使腫瘤降期和降級(jí)，提高保乳手術(shù)成功率能檢測(cè)化療藥物在體內(nèi)的敏感性殺滅術(shù)野以外亞臨床病灶，預(yù)防手術(shù)引起的播散,2.新輔助化療的適應(yīng)癥： 腫塊較大（5cm）； 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； Her-2陽性； 三陰性； 有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積較大難以保乳PS:1.如腫物3cm，可綜合其他危險(xiǎn)因素選擇是否進(jìn)行藥物治療；2.大部分中國專家認(rèn)同，以僅有HER-2陽性或三陰性乳腺癌術(shù)前新輔助藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，腫瘤應(yīng)大于2cm，或入臨床試驗(yàn)。,確定新輔助化療方案的經(jīng)典臨床試驗(yàn),NSABP B-18 TAX 301NSABP B-27,NSABP B-18 （蒽環(huán)類阿霉素新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)研究 ）,1988年10月17日至1993年4月30日。1523例I期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。,新輔助化療方案 AC = 阿霉素 60 mg/m2 ,D1、 環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 ,D1,NSABP B-18 方案,ACx 4,手術(shù),手術(shù),ACx 4,I期BC,Fisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol,1998,16(8):2672-2685.,NSABP B-18 5年、9年隨訪結(jié)果,5年隨訪的結(jié)果新輔助化療組 cCR36%，cPR44%，pCR26%。（1）兩組的DFS和OS沒有顯著性差別。（2）cCR與cPR和cNR比DFS 明顯提高，但OS提高不顯著。腋淋巴結(jié)陰性的比例（87%）顯著高于術(shù)后化療組。（3）pCR的患者中，DFS和OS與pINV、cPR和cNR相比都有顯著的提高。 9年隨訪的結(jié)果（1） cCR與cPR和cNR的患者，其總生存率、無疾病生存率和無復(fù)發(fā)生存率的差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002）;（2） pCR的預(yù)后最好，NR最差。,NSABP B-18 結(jié)論,（1）臨床I期和期的乳腺癌患者，術(shù)前化療與術(shù)后化療同樣有效。（2）術(shù)前化療能增加保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前化療達(dá)pCR的患者能顯著提高DFS和OS 。（4）腫瘤對(duì)術(shù)前化療的反應(yīng)可以用作預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)。,TAX 301方案（紫杉類泰素帝新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)研究 ）,1988年10月17日至1993年4月30日。162例局部晚期（T3，T4或N2）乳腺癌患者,新輔助化療方案CVAP = 環(huán)磷酰胺 1000 mg/m2 、阿霉素 50 mg/m2、 長春新堿 1.5 mg/m2、氫化可的松40mg5天)TAT =多西紫杉醇 100mg/m2,TAX 301方案,TAT x 4,局部晚期的乳腺癌患者,隨機(jī) 化,TAT x 4,CVAP x 4,所有化療無效的患者，接受4個(gè)周期的TAT化療,CVAPx 4,有效,無效,N=102,N=145,2003年 第26屆圣安東尼奧乳腺癌大會(huì) Hutcheon et al,TAX 301 65個(gè)月隨訪結(jié)果,在接受8周期化療患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TAT組與CVAP組臨床有效率分別為94%、64%(p=0.001)，病理CR率分別為34、16%(P0.04)。中位隨訪67月，TAT組與CVAP組的生存率分別為93%、78%(P0.04)，死亡病例數(shù)分別為4例、12例。,TAX 301-結(jié)論,該研究第1次證明了加TAT新輔助化療可顯著提高病理CR率。證明了加TAT新輔助化療可顯著提高5年生存率！,NSABP B-27 （蒽環(huán)類紫杉類AC-TXT-新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)研究 ）,1995年2000年，2411例可手術(shù)的乳腺癌患者納入研究，研究將患者隨機(jī)分為3組。 術(shù)前AC 4 手術(shù)(Group I) 術(shù)前AC 4 T 4 手術(shù)(Group II), 術(shù)前AC 4 手術(shù) 術(shù)后T 4 (Group III).,新輔助化療方案TXT = 多西紫杉醇 100mg/m2AC = 阿霉素 60 mg/m2、 環(huán)磷酰胺 600 mg/m2,NSABP B-27 方案,TXTx 4,ACx 4,手術(shù),Bear HD, Anderson S J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2019-27. Epub 2006 Apr,pCR Group I 12.8%; II 26.1%; III 14.3%各治療組間OS（P=.53-.56）和DFS（ P=.06）沒有區(qū)別。Group II 較Group I 減少RFS 。Group II /III較 Group I 顯著減少局部復(fù)發(fā)， （ P= .0014 ） pCR vs Non-pCR:顯著改善DFS和OS,P=.0001。無論那一個(gè)治療組，pCR的DFS都顯著優(yōu)于Non-pCR, P.00000001淋巴結(jié)狀態(tài)可以預(yù)測(cè)DFS和OS，且與治療后是否pCR無關(guān)。,NSABP B-27 68.5個(gè)月隨訪結(jié)果,NSABP B-27 結(jié)論,新輔助化療獲得pCR的患者，其DFS（HR為0.45，P0.01）和OS（HR為0.33，P0.001）明顯延長。,新輔助化療方案的選擇應(yīng)以獲得更高的pCR為目標(biāo)！,4.新輔助化療方案：蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案:A(E)T、TAC蒽環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案：ACT其他可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案HER-2陽性患者化療時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合曲妥珠單抗,蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫衫類,多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d,表柔比星（E） 90mg/m2 Q21d,環(huán)磷酰胺（C） 600mg/m2 Q21d,多西他賽（D） 80-100mg/m2 Q21d,紫杉醇（P） 80mg/m2 Q7d,蒽環(huán)類聯(lián)合紫衫類（OR 序貫NP）,多柔比星（A） 60mg/m2 Q21d,表柔比星（E） 75mg/m2 Q21d,環(huán)磷酰胺（C） 500mg/m2 Q21d,多西他賽（T） 75mg/m2 Q21d,長春瑞濱（N） 25mg/m2 D1，8d Q21d,順鉑（P） 75mg/m2 分D1-3d Q21d,術(shù)前靶向治療,1、HER-2陽性患者可選用曲妥珠單抗治療，無論是否可 以達(dá)到pCR，總療程為1年。2、可聯(lián)合紫衫類、蒽環(huán)類藥物；優(yōu)先選擇紫衫類方案；如果曲妥珠單抗聯(lián)合蒽環(huán)類藥物，不超過4周期；3、雙靶向治療：Neosphere研究證實(shí)曲妥珠單抗和帕妥珠單抗聯(lián)合多西他賽進(jìn)一步提高了pCR率。,赫賽汀輔助治療北美臨床N9831/B31無進(jìn)展生存時(shí)間,隨機(jī)分組后年,Romond et al N Engl J Med 2005; 353: 1673-1684,87%,85%,67%,75%,HR=0.48; p0.0001,100,90,80,70,60,50,0,1,2,3,4,5,2-year median follow-up,AC PH,n,Events,ACPH1672133,ACP1679261,Patients (%),術(shù)前內(nèi)分泌治療,1、適應(yīng)癥：存在化療禁忌癥的高齡、激素受體陽性患者（如ER50%陽性）；2、絕經(jīng)后患者推薦使用第三代芳香化酶抑制劑類藥物（包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）3、絕經(jīng)前患者不推薦術(shù)前內(nèi)分泌治療,哪些病人需要行術(shù)后輔助治療？ 腋窩淋巴結(jié)陽性三陰性乳腺癌HER-2陽性乳腺癌（T1b以上）腫瘤大小3cm組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。注：以上指標(biāo)并非輔助化療的絕對(duì)適應(yīng)癥，輔助化療應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)特征、患者勝利條件及基礎(chǔ)疾病、患者意愿及、化療可能獲益及不良反應(yīng)等輔助化療的相對(duì)禁忌癥：妊娠期患者，應(yīng)慎重；年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者；,HER2陽性早期乳腺癌輔助治療進(jìn)展,CMF,蒽環(huán)類,紫杉類,靶向治療,1 Weiss, R. B., et al. (2003). J Clin Oncol 21(9): 1825-1835. 2 Fisher, B., et al. (1990). J Clin Oncol 8(9): 1483-1496. 3 Mackey, J. R., et al. (2013). Lancet Oncol 14(1): 72-80. 4 Goldhirsch A, et al. ESMO 2012:LBA6; SABCS 2012:S5-2,紫杉類輔助化療降低乳腺癌死亡率EBCTCG薈萃分析 2005-06,10,0,0,0,50,0,40,30,20,死亡率 (%/年: 無復(fù)發(fā)婦女的總死亡率)和logrank分析,蒽環(huán)類31.0%,紫杉類25.9%,%+ SE,10年獲益 5.1% (SE 1.6)Lorank 2p 0.00001,15.3,12.8,年,10年獲益 4.3% (SE 1.0)Lorank 2p 0.00003,10年獲益4.3% (SE 1.0)Lorank 2p 蒽環(huán)類 CMF 無化療,Peto R代表早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組(EBCTCG)于2007年12月13日在SABCS上發(fā)言,曲妥珠與化療（NCCTG N9831） ：序貫 vs. 聯(lián)合,Perez EA, et al. J Clin Oncol 2011; 29:4491-4497.,曲妥珠單抗與化療(NCCTG N9831)