腎性貧血治療指南81

腎性貧血治療指南,鐵劑的應(yīng)用,American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.,前言,本版指南由美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation)編寫在1997年,2000年版本基礎(chǔ)上修訂而成發(fā)表于2006年American Journal of Kidney Diseases雜志,名詞縮寫,CKD:慢性腎臟疾病ESA:紅細(xì)胞生成刺激劑 HD-CKD:進(jìn)行血液透析的慢性腎病ND-CKD:未進(jìn)行透析的慢性腎病PD-CKD:進(jìn)行腹膜透析的慢性腎病TSAT:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度CHr:網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量 RCT:隨機(jī)對照研究,內(nèi)容,CKD貧血概述CKD貧血鐵劑治療指南鐵代謝狀況評價 鐵劑治療目標(biāo)鐵劑給藥途徑鐵劑過敏反應(yīng)總結(jié),CKD貧血診斷標(biāo)準(zhǔn),成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%,鐵劑治療目標(biāo):血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白500ng/ml,尚沒有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療沒有RCT比較血清鐵蛋白超過與低于500ng/ml的療效和安全性幾乎沒有研究評價血清鐵蛋白500ng/ml時的鐵劑療效沒有研究提供血清鐵蛋白目標(biāo)500ng/ml的安全性資料大量資料表明,血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲備正?；蛘叱^正常水平,鐵劑給藥途徑,鐵劑給藥途徑:HD-CKD患者,對于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈”,HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑:療效相當(dāng),治療后Hb水平g/dl,三項RCT研究比較口服鐵劑vs. 安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS),HD-CKD 口服鐵劑 VS. 安慰劑:療效相當(dāng),三項RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS),平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周。,HD-CKD 靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,三項RCT比較口服 vs. 靜脈鐵劑治療HD-CKD患者的療效,研究概況,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著提高Hb水平,治療后Hb水平g/dl,*差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性,*,*,*,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量,平均ESA劑量IU/kg/16wk,平均ESA劑量IU/次*,*,*,*差異均具有統(tǒng)計學(xué)顯著性,*P=NS,HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑,三項隨機(jī)對照研究結(jié)果的總結(jié),鐵劑給藥途徑:ND-CKD/PD-CKD患者,對于ND-CKD、PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可”,ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,4項RCT比較口服vs. 靜脈鐵劑治療ND-CKD患者療效:研究概況:存在諸多局限性和缺陷,*2項研究IV鐵劑組Hb水平顯著提高,1項研究沒有顯著提高；只有1項研究評價了ESA劑量的改變*4項研究之間存在下列方面 存在顯著差異 1)ESA用法、應(yīng)用時機(jī)以及是否 對ESA使用進(jìn)行校正 2)鐵劑的應(yīng)用時機(jī)、劑量 3)基線時貧血的嚴(yán)重程度*缺乏口服鐵劑與安慰劑療效對比的研究數(shù)據(jù),ND-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,研究結(jié)果總結(jié):靜脈鐵劑可能更有益,PD-CKD:靜脈鐵劑 VS. 口服鐵劑,PD-CKD患者不存在透析相關(guān)的失血,指南制訂小組認(rèn)為PD-CKD患者更類似于ND-CKD患者,適用于ND-CKD的治療推薦亦適用于PD-CKD患者,關(guān)于PD-CKD患者的研究沒有RCT在PD-CKD患者中比較靜脈鐵劑與口服鐵劑的療效,PD-CKD患者類似于HD-CKD? 或是ND-CKD? 還是不同于任何一種？,鐵劑過敏反應(yīng),臨床應(yīng)用的靜脈鐵劑,右旋糖酐鐵非右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵,靜脈鐵劑的不良事件概況,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng)鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓,鐵劑不良事件評價:研究類型,不良事件發(fā)生率取決于研究的設(shè)計模式和嚴(yán)謹(jǐn)性用藥后的直接觀察不良反應(yīng)的雙盲對照研究前瞻性非對照臨床研究回顧性研究采用病例記錄或大型數(shù)據(jù)庫藥物監(jiān)測研究采用國家強(qiáng)制性報告數(shù)據(jù)庫,鐵劑不良事件評價:存在問題,缺乏判斷鐵劑相關(guān)不良事件的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏區(qū)分過敏和非過敏反應(yīng)的方法前瞻性、回顧性、藥物監(jiān)測研究均存在偏倚開展隨機(jī)對照研究不現(xiàn)實(shí)(不良事件發(fā)生率低)各種劑型的鐵劑安全性比較仍然依賴于回顧性分析大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫分析藥物監(jiān)測研究,鐵劑的不良事件發(fā)生率:右旋糖酐鐵,*嚴(yán)重不良事件定義:McCarthy 2000:發(fā)生喘鳴、呼吸困難的可疑過敏反應(yīng)；Walters 2005:透析同日需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥,首次接受右旋糖酐鐵治療患者的不良事件發(fā)生率,鐵劑的不良事件發(fā)生率:葡萄糖酸鐵,首次接受葡萄糖酸鐵治療患者的不良事件發(fā)生率,*嚴(yán)重不良事件定義:藥物不耐受,包括過敏反應(yīng)、低血壓、寒顫、背痛、惡心、呼吸困難/胸痛、面部潮紅、皮疹、皮膚卟啉癥、需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥的不良事件,鐵劑的不良事件發(fā)生率:蔗糖鐵,首次接受蔗糖鐵治療患者的不良事件發(fā)生率,*嚴(yán)重不良事件定義:Aronnff 2004:任何致命或危及生命、導(dǎo)致住院或延長住院時間、功能障礙、研究者認(rèn)為給患者造成了嚴(yán)重危害的事件；Blaustein 2003:未明確定義,沒有不良事件需要靜脈用藥或者住院治療Charytan 2004:低血壓、喘鳴、氣短、高血壓、過敏反應(yīng)、胸悶,鐵劑過敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測研究,過敏反應(yīng)事件數(shù)/10萬劑/年,%,美國和歐洲藥物監(jiān)測研究數(shù)據(jù)庫顯示,1976-1996年:葡萄糖酸鐵和右旋糖酐鐵的過敏反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)葡萄糖酸鐵過敏反應(yīng)的死亡率顯著低于右旋糖酐鐵,P200ng/mlTSAT20%,或者CHr29pgND-CKD和PD-CKD血清鐵蛋白100ng/mlTSAT20%血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白水平500ng/ml尚沒有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療是否給予靜脈鐵劑治療的決策應(yīng)當(dāng)權(quán)衡ESA治療反應(yīng)、Hb水平以及患者臨床狀況而定,成人CKD貧血治療指南鐵劑應(yīng)用總結(jié)鐵劑給