2016年1月10月圍術(shù)期糖尿病處理1

圍術(shù)期糖尿病處理,張臘臘 2016.01.072,主要內(nèi)容,一、概述二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后管理,一、概述,禁食水,腸道準(zhǔn)備,不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委?手術(shù)應(yīng)激,血糖水平增高,血糖降低,大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。 25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%位糖尿病患者,二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（一）,應(yīng)激狀態(tài),1.應(yīng)激的影響,胰島素拮抗激素胰島素分泌障礙和胰島素抵抗胰島素需要量,胰島素,2.其他影響（1）白介素-1（內(nèi)源性致熱源）-刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等（2）腫瘤壞死因子（中毒性休克表現(xiàn)）-低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等,3.應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化,血糖波動(dòng),急性并發(fā)癥,心、腎功能加重,二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（二）代謝率升高 應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10%-15%，有感染者可增加20%-45%，能量消耗過(guò)多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,（三）致酮癥傾向 擇期手術(shù)：術(shù)后酮體上升 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì) 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素，葡萄糖利用，脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診 急腹癥？ 延誤治療（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率 死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 微血管病變 大血管病變,微血管病變 腎臟病變-腎功能不全 神經(jīng)病變-胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變-心肌缺血、充血性心力衰竭、心率失常、高血壓、心性猝死等 腦血管病變-暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變-動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等,（三）低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退-延遲 低血糖藥物影響：受體阻滯劑、某些麻醉藥-CA反應(yīng)不足-掩蓋低 血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮-心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀-視力模糊、定向障礙、精神障礙、 昏迷,四、術(shù)前處理,（一）術(shù)前評(píng)估1.既往有DM病史的患者，明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbA1C結(jié)果7%者提示血糖控制滿意。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測(cè)量的準(zhǔn)確性。,2.糖尿病患者中約1/3未得到診斷，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。 既往無(wú)糖尿病病史者，年齡45歲或體重指數(shù)BMI25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C6.5%診斷糖尿??；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。,3.篩查引起圍術(shù)期血糖波動(dòng)的因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前血糖波動(dòng)大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱?，術(shù)前最好停用24h；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無(wú)需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。,2.入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺(tái)，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見(jiàn)表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間禁食，減少對(duì)常規(guī)血糖控制方案的干擾。,術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整,3.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無(wú)法進(jìn)食的大手術(shù)；術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療；醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖。術(shù)前已長(zhǎng)時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。,（三）手術(shù)時(shí)機(jī)1.合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。2.長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)216mg/dl(12mmol/L)為宜。,3. 急診手術(shù)病人，注意檢查生化常規(guī)，DM合并嚴(yán)重酮癥酸中毒、和電解質(zhì)紊亂是手術(shù)禁忌，注意爭(zhēng)取在1-2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體（）。,五、術(shù)中處理,（一）血糖監(jiān)測(cè)1.測(cè)量方法床旁快速血糖儀測(cè)量指血糖-用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。生理情況下，動(dòng)脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。,2.監(jiān)測(cè)頻率 正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46h監(jiān)測(cè)一次血糖。術(shù)中12h監(jiān)測(cè)一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每3060min測(cè)一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15min監(jiān)測(cè)一次。血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每515min監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1h監(jiān)測(cè)一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間2h，在入院后和離院前分別監(jiān)測(cè)一次血糖。,（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo) 1.推薦正常飲食的患者控制餐前血糖7.88mmol/L，餐后血糖和隨機(jī)血糖10.0mmol/L。禁食期間血糖10.0mmol/L。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8mmol/L -10.0mmol/L較為合適。在PACU過(guò)渡期間血糖達(dá)到4.0mmol/L-12.0mmol/L范圍可轉(zhuǎn)回病房。 2.術(shù)后ICU住院時(shí)間3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值8.4mmol/L。 3.血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過(guò)快。與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個(gè)體化目標(biāo)。除整形手術(shù)和器官移植手術(shù)之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至12.0mmol/L。腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至12.0mmol/L。血糖最高不超過(guò)13.9mmol/L。 4.整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染。,血糖控制方案（一）高血糖1.圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無(wú)糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。表二 2.血糖10.0mmol/L開始胰島素治療。 3.糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。,圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案,5.皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。 6.個(gè)體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。 7.優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測(cè)并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時(shí)給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。,（二）低血糖1.低血糖可能引起生命危險(xiǎn)，危害很大，控制高血糖的同時(shí)必須積極防治低血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。,2.靜脈輸注胰島素的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整藥物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒(méi)有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每515min監(jiān)測(cè)一次直至血糖100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。,六、術(shù)后管理,（一）術(shù)后早期管理 1.術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時(shí)以上。機(jī)械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。 2.病情穩(wěn)定后過(guò)渡到胰島素皮下注射。停用靜脈胰島素前1-2小時(shí)加用短效皮下胰島素，或停用前2-3小時(shí)加用中/長(zhǎng)效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長(zhǎng)效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。,（二）