侯丕華詳解早中期慢性腎功能不全治療經(jīng)驗(yàn)

,從肺腎虛損辨治早中期慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn),北京華壇中西結(jié)合醫(yī)院 侯丕華,一、 慢性腎功衰竭概述,慢性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病患者進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留；水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀。,CRF為臨床常見(jiàn)病，我國(guó)發(fā)病率約為萬(wàn)分之一，每年進(jìn)入終末期的尿毒癥患者約100萬(wàn)，病死率除心血管疾病、腫瘤外，占第3位。西方以糖尿病和高血壓為CRF的兩大首位因素，約占50%。我國(guó)仍以慢性腎小球腎炎為主，但繼發(fā)性因素引起的CRF逐年增多，依次為高血壓、糖尿病、狼瘡性腎炎。,慢性腎衰臨床分期(一),慢性腎衰臨床分期（二）,CRF各期特點(diǎn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)和血肌酐、尿素氮的檢測(cè)，慢性腎衰的診斷可確立。原發(fā)病的診斷。尋找引起慢性腎衰進(jìn)展的可逆因素。感染、泌尿道梗阻飲食不當(dāng)、過(guò)度勞累血容量不足、血壓增高、細(xì)胞外液丟失、電解質(zhì)紊亂使用腎毒性藥物、藥物過(guò)敏等。,西醫(yī)主要治療方法,治療原發(fā)病如藥物性腎病、狼瘡性腎病的原發(fā)因素可逆因素的處理,西醫(yī)主要治療方法,非透析療法營(yíng)養(yǎng)療法、糾正水電解質(zhì)失衡、心血管并發(fā)癥的處理、糾正貧血透析療法（血液透析、腹膜透析）腎移植,西醫(yī)治療評(píng)價(jià),慢性腎衰是多種腎臟疾病發(fā)展到最后的共同結(jié)局，病情重，預(yù)后差。腎衰尿毒癥期可以進(jìn)行透析或腎移植，但由于經(jīng)濟(jì)代價(jià)高昂，及一些尚未徹底解決的難題（排斥反應(yīng)、免疫制劑費(fèi)用高昂等），而使多數(shù)尿毒癥病人難以得到及時(shí)、有效和長(zhǎng)期的治療。,西醫(yī)治療評(píng)價(jià),透析前期，即血肌酐在700mol/L以下的腎衰，國(guó)內(nèi)及國(guó)際西醫(yī)腎病界尚無(wú)很好辦法，目前治療主要依靠中醫(yī)藥，尤其是血肌酐在200400mol/L及以下，盡早中醫(yī)治療，能有效地延緩進(jìn)入透析階段的時(shí)間，部分病例能穩(wěn)定數(shù)年甚至十余年。,二、 慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療概述,涉及的中醫(yī)病證,腎主水水腫腎司二便癃閉、關(guān)格、溺毒腎精生血虛勞、腎勞外邪內(nèi)犯淋證,基本病機(jī),1、正虛標(biāo)實(shí)脾腎陰陽(yáng)衰憊是本，濁邪內(nèi)聚成毒是標(biāo)。在病理上表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜?！疤?、濁、瘀、毒”四大病理因素。本虛，尤其是腎虛，陽(yáng)虛腎關(guān)不開(kāi)，故尿少或尿閉；標(biāo)實(shí)，因濕濁毒邪上逆，而見(jiàn)惡心、嘔吐、口臭或神昏；濕濁困脾，運(yùn)化失司而便溏或便秘；濁毒外溢肌膚，則皮膚瘙癢或霜樣析出。,基本病機(jī),2、由虛入損隨病情進(jìn)展，正虛不復(fù)可由虛至損。陽(yáng)損及陰，腎病及它臟，而出現(xiàn)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)或邪陷心包。,病位,本病的病位主要在腎與脾、肝、肺、心密切相關(guān)。,轉(zhuǎn)歸,因虛不勝邪，邪留又可生毒，腎氣虛易招外邪侵襲，加重正虛而致邪羈釀毒。標(biāo)實(shí)與本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，最終正不勝邪，導(dǎo)致發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽(yáng)亡的變化。,分型及治療,三、郭老對(duì)慢性腎衰早中期的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),第1期（代償期）,第2期（失代償期）,第3期（衰竭期）,第4期（尿毒癥期）,透析療法、腎移植手術(shù),保存療法、化學(xué)療法等,中醫(yī)藥,慢性腎功能不全的病程圖,腎功能,初,中,末,以虛為主,虛實(shí)夾雜,標(biāo)實(shí)突出,肺腎虛損，濕濁瘀滯,慢性腎功能不全的病因病機(jī),四、 郭老治療慢性腎衰早中期強(qiáng)調(diào)分陰陽(yáng),肺氣腎陽(yáng)虛損型,主要表現(xiàn)：不任風(fēng)寒，極易感冒，畏寒怕冷，面白少華，腰痛發(fā)涼，四肢不溫，口淡不渴，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。治療：驗(yàn)方“陽(yáng)濟(jì)生”,肺氣腎陰虛損型,主要表現(xiàn)：極易感冒，自汗，不任風(fēng)寒，面紅唇赤，口苦咽干，心煩易怒，小便短赤，腰膝酸軟，手足心熱，皮膚干燥，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。有的血壓偏高。治以驗(yàn)方“陰濟(jì)生”。,五、 慢性腎功能不全早中期治例,案一：糖尿病致腎功能不全案,黃，男，64。退休干部，四川榮經(jīng)人。2004年7月14日初診主訴：心悸氣短、浮腫乏力半年余病史：經(jīng)西醫(yī)確診“糖尿病”8年余，4年前又發(fā)現(xiàn)有“冠心病心絞痛、心律失常，頻發(fā)早搏”，長(zhǎng)期服用達(dá)美康、二甲雙胍等降糖藥，以及擴(kuò)血管、抗心律失常的西藥，血糖維持在正常范圍，但仍覺(jué)體力漸衰，精神越來(lái)越差，心累氣短，上三樓也得歇一會(huì)兒，且極易感冒。2004年查小便發(fā)現(xiàn)尿蛋白（3+4+），隨即作腎功能檢查，報(bào)告：尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常值2.57.5mmol/L）、肌酐（Cr）177.5mol/L（正常值40133mol/L），尿酸（UA）450mol/L（正常值130420mol/L）；血液流變學(xué)檢查：血粘度增高。慕名前來(lái)求治。,現(xiàn)證：自覺(jué)全身乏力，精神很差，不愛(ài)多說(shuō)話，喜睡少動(dòng)，行動(dòng)則心累氣短，偶有胸痛，下肢沉重?zé)o力，飲食乏味，口干苦，大便正常，小便短黃，泡泡甚多，夜尿34次。察其形體中等，面蒼少華，神差懶言，下肢浮腫，按之凹陷久久不起，捫之溫和，舌質(zhì)淡紅苔白厚根部淡黃而干，脈沉細(xì)略滑數(shù)，偶有歇止，左右寸尺無(wú)力甚。辨治：肺腎心三臟氣虛陰虧為本，血瘀濁濕阻滯絡(luò)道為標(biāo)，法當(dāng)虛實(shí)并舉，標(biāo)本同治，用陰濟(jì)生加減。處方：北黃芪50g、黃柏15g、丹皮15g、生地15g、山茱萸15g、白術(shù)20g、茯苓20g、車(chē)前子15g、川牛膝15g、石韋20g、水蛭10g、丹參20g、防風(fēng)20g。,囑其： 1日1劑，濃煎2次，將兩次藥液混合分3次服（早晨9點(diǎn)下午4點(diǎn)晚上9點(diǎn)）。連服10劑后，在原來(lái)檢查的醫(yī)院查小便常規(guī)，服20劑后查腎功能。囑飲食清淡，遠(yuǎn)離肥甘厚味。降糖西藥常規(guī)服用，其余西藥隨證情緩解逐漸減量到停服。同年8月16日二診?；颊叱鍪緝纱文虺Ｒ?guī)檢查報(bào)告，尿蛋白均消失，一次腎功能檢查：尿素氮6.2mmol/L，肌酐112.5mol/L，尿酸400mol/L。自訴浮腫盡消，精神好轉(zhuǎn)，飲食知味，自覺(jué)身體輕快舒適多了，稍冒風(fēng)寒不打噴嚏流清涕了，上三樓不覺(jué)心累氣短了，感到不僅腎功能好轉(zhuǎn)，冠心病心絞痛和心律失常也似乎明顯好轉(zhuǎn)了。,察其面色較前紅潤(rùn)，喜形于色，神情樂(lè)觀，舌正常，詢其夜尿2次，小便泡泡減少。脈沉細(xì)滑，左右尺寸較有力，未見(jiàn)歇止。證雖緩解，病根未除，宗法守方，鞏固治療當(dāng)以年計(jì)。仍以上方治之，兩日一劑，其中水蛭一味服10劑停10劑，以紅花10g代之。2005年1月23日，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，病情穩(wěn)定。此后患者出國(guó)去了。按：本案糖尿病腎病、腎功能不全，雖然又兼有冠心病心絞痛、心律失常，但有氣虛血瘀，方中大量黃芪、水蛭、丹參針對(duì)這一共同病機(jī)治療，故都有作用。,案二：高血壓病致腎功能不全案,譚，男， 69歲，教師，四川省成都市人2005年3月20日初診主訴：一周前體格檢查發(fā)現(xiàn)肌酐高、尿酸高。病史：患者2002年因頭痛、項(xiàng)強(qiáng)去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高（單收縮壓高），診斷為“老年高血壓病”，服復(fù)方羅布麻片，1日3次，每次2片，血壓逐漸恢復(fù)正常，諸癥緩解。此后一直服用此藥，并堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉（從年青時(shí)就堅(jiān)持鍛煉），血壓一直保持正常，沒(méi)有任何不適。2004年春，因食用海鮮較多發(fā)生痛風(fēng)，查血尿酸高（肌酐不高），通過(guò)調(diào)整飲食，服用中藥等而愈。,一周前參加單位組織的體格檢查，發(fā)現(xiàn)血脂高、血液粘度高，腎功能：肌酐173mol/L（53130mol/L），血尿酸481mol/L（正常參考值：155428mol/L），腎功分析報(bào)告“雙腎分泌功能輕度損害，排泄時(shí)間稍延緩”，小便檢查未發(fā)現(xiàn)尿蛋白。自覺(jué)睡眠欠佳，夜尿稍多（一夜3次），比較怕冷，易受涼感冒。此外無(wú)任何不適癥狀。目前降壓藥改服“絡(luò)活喜”，1日1次，5mg。為防止病情發(fā)展，特來(lái)求治?，F(xiàn)癥：精神尚佳，每天堅(jiān)持上半日班不覺(jué)累，無(wú)頭昏頭痛，腰酸腿軟等癥狀，胃口好，大便正常，夜尿34次，泡沫多，睡眠欠佳，有時(shí)須服1粒復(fù)方棗仁膠囊?guī)椭胨?，較常人畏冷，容易感冒，每年春、冬二季都會(huì)感冒引發(fā)咳嗽等癥狀，冬天鼻涕不斷，性功能已枯竭，但卻易生氣發(fā)怒。察其形體中等，面色紅潤(rùn)，性情急躁，舌紅苔白潤(rùn)，脈弦滑兩尺弱。,辨治：肺腎虛損，濕熱瘀滯之輕證。以扶正為主，兼除濕化瘀為法，用陰濟(jì)生化裁。處方：北黃芪50g、茯苓15g、山藥20g、炒白術(shù)20g、山茱萸15g、車(chē)前仁15g、川牛膝15g、生地15g、丹皮15g、丹參20g、黃柏15g、酸棗仁10g、防風(fēng)20g。1日1劑，水煎2次，煎沸后2030分鐘，分3次服。降壓西藥常規(guī)服用。囑連服15劑，查腎功能。同年4月11日復(fù)診，查血尿酸541mol/L，肌酐118.7mol/L。睡眠良好，性情平和，精力充沛，二便正常，舌正常，脈略弦滑。上方再服10劑，鞏固療效。囑每年春秋二季各服上方15劑，調(diào)補(bǔ)肺腎，保護(hù)腎功能。隨訪至2010年3月，患者一直堅(jiān)持所囑，每年查腎功能均在正常范圍。,案三：多囊腎致慢性腎功能不全案,陳，男，31歲。2009-6-7初診。主訴：小便異常，血“肌酐”偏高2月病史：患者2月前因反復(fù)腰腹疼痛，浮腫，疲乏、易感冒，常自汗。在重慶西南醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血清肌酐179mol/L，尿素氮4.87mmol/L、尿紅細(xì)胞（5+），尿蛋白（2+），B超提示多囊腎，診斷：多囊腎；慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）。行腎囊腫穿刺減壓術(shù)，并服用尿毒清、炭片、保腎康等。術(shù)后腰腹疼痛減輕，浮腫消失，半月后在四川省人民醫(yī)院復(fù)查，腎囊腫35cm，尿紅細(xì)胞（1+），尿蛋白（1+），尿素氮5.01mmol/L（正常參考值：2.87.2mmol/L）、血肌酐195mol/L（正常參考值：53130mol/L）。因?yàn)榧◆唤捣瓷?，遂前?lái)尋求中醫(yī)治療。,現(xiàn)癥：患者形體中等，精神欠佳，畏寒，容易感冒，動(dòng)則汗出。食欲尚佳，脘腹不脹，小便清長(zhǎng)，夜尿35次，大便正常。察其面色淡白，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。辨治：肺氣腎陽(yáng)虛損型，兼有濕熱。治療當(dāng)補(bǔ)肺氣腎陽(yáng)，兼利濕熱。用陽(yáng)濟(jì)生加減。處方：北黃芪50g、黨參30g、淫羊藿20g、山藥30g、山茱萸15g、茯苓20g、白術(shù)20g、車(chē)前子15g、石韋20g、生地15g、丹皮15g、仙鶴草30g、防風(fēng)20g、制附片15g、水蛭10g。1日1劑，連服10劑，冷水浸泡30分鐘，每次煎沸30分鐘，濃煎兩次，將兩次藥汁混合，分3次服完，即上午9點(diǎn)，下午4點(diǎn)，晚上9點(diǎn)服藥。,2009年6月18日二診，患者前方服10劑后諸癥有所緩解，實(shí)驗(yàn)檢查肌酐降為144mol/L，尿蛋白（1+），尿隱血消失。病人以后定期復(fù)診，基本以上方出入加減，不用水蛭時(shí)則改用炮山甲810g。至2010年4月18日，肌酐降至126.2mol/L，尿蛋白（-），囊腫縮小至1.93cm。守方守法，繼續(xù)治療，鞏固療效。,案四：慢性腎小球腎炎致腎功能不全案,張，女，66歲 2010年3月18日初診。主訴：下肢浮腫2月病史：患者20年前在本市某西醫(yī)院診斷為“慢性腎炎、腎功能不全”，經(jīng)治療后肌酐保持在100120mol/L。輕度高血壓，夏天不服藥也比較正常，其余季節(jié)需服藥。同時(shí)有糖尿病，服西藥降糖。3月前因外出摔倒，導(dǎo)致股骨頸骨折，在某骨科醫(yī)院臥床治療達(dá)2個(gè)半月。治療期間出現(xiàn)下肢浮腫，血清Cr 272.9mol/L（正常參考值53130mol/L），BUN 23.3mmol/L（正常參考值2.87.2mmol/L），尿蛋白（-），尿隱血（-），認(rèn)為是原有的“慢性腎炎，腎功能不全”惡化。10多天前在成都市某醫(yī)院腎病科門(mén)診求治，服中藥10劑，療效不顯，水腫不消。遂慕名前來(lái)求郭老診治。,現(xiàn)癥：自覺(jué)畏寒，下肢冷。容易感冒，冬天清涕不斷。腰酸，骨關(guān)節(jié)疼痛，神差。食欲不振。小便清長(zhǎng)，大便燥結(jié)。察其面色蒼白，精神萎靡，下肢浮腫，按之凹陷。苔白滑，舌質(zhì)淡白。脈沉細(xì)。辨治：肺腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，濁瘀阻滯。處方：制附片(先煎60分鐘)20g、白芍20g、白術(shù)20g、茯苓30g、生姜15g、豬苓15g、山藥20g、黃芪50g、丹參20g、水蛭5g、車(chē)前子15g、防風(fēng)20g。1日1劑，連服10劑，冷水浸泡30分鐘，每次煎沸30分鐘，濃煎兩次，將兩次藥汁混合，分3次服完。2010年3月31日二診：患者稱服前方三劑下肢水腫就已全部消退?；颊呤指吲d，稱近兩月來(lái)從未有如此舒服過(guò)。但仍覺(jué)下肢冷，虛弱無(wú)力。仍以前方出入治療。4月22日檢查：Cr183.mol/L，BUN 17mmol/L。守法守方，繼續(xù)治療。10月22日腎功檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。,六、 臨床提示, 陽(yáng)虛型臨床較為常見(jiàn)，而且兼高血壓的病人少，通過(guò)調(diào)治，較易恢復(fù)。陰虛型常兼有高血壓，治療難度相對(duì)較大，正如元代醫(yī)家朱丹溪所說(shuō)“人體陰氣難成而易虧”，一旦受損，恢復(fù)過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。 慢性腎功能不全早中期的治療相當(dāng)關(guān)鍵，如糖尿病、高血