動靜脈瘺護理查房

,股骨粗隆間骨折的護理查房,護理查房,疾病相關知識,護理措施,護理診斷,病史匯報,一、病史匯報,52床，司某某，女，32歲，診斷：左股骨頸骨折，慢性腎功能不全，持續(xù)性血液透析狀態(tài)，于2017.5.2因“左股骨頸骨折1月余，維持性血液透析6年余”從腎內(nèi)科轉入我科。一般體檢：T ：36.5 P：78次/分 R：18次/分 BP:130/80mmhg患者神志清楚，對答切題，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染，口唇無紫紺，四肢無水腫，聽力正常，雙肺呼吸音清未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛，反跳痛，未捫及包塊。,?？魄闆r： 脊柱無畸形，左下肢短縮畸形，雙膝關節(jié)無紅鐘、畸形，雙下肢無麻木感，肢端血運好，生理反射存在，病理征（-）。,實驗室檢查結果,輔助檢查,X片示:左股骨頸骨折,二、護理診斷,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關 潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂疼痛 與骨折有關自理能力下降 與疼痛及體力下降有關,三、護理措施,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關 護理目標：患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善。護理措施:動態(tài)評估患者的營養(yǎng)指標，如體重、上臂圍、皮脂厚度、血紅蛋白指標。透析患者在輕度活動狀態(tài)下，量供給為10050kJ/d,其中碳水化合物占60%65%，以多糖為主；脂肪占35%40%。每日三餐熱量分配為1/5,2/5,2/5指導患者進食高效價的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量為1.21.4g/(kgd)為宜，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。并及時補充豐富的維生素和礦物質(zhì)。如透析時需補充維生素C和葉酸等。補充鈣劑，每天鈣的攝入應達到10001200mg，必要時補充一定量的鋅。,護理措施,潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂護理目標：患者住院期間水電解質(zhì)酸堿平衡保持正常水平指導患者控制液體攝入：兩次透析期間，體重增加以不超過4%5%為宜。每天飲水量一般以前一天尿量加500ml水。限制鈉、鉀、磷的攝入，并根據(jù)患者血電解質(zhì)的情況作動態(tài)指導。給予低鹽飲食，無尿時應控制在1-2g/d。慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類等等。磷的攝入控制在6001200mg/d,避免含磷高的食物，如全麥面包、動物內(nèi)臟等等。監(jiān)測患者24h尿量及生化指標。,護理措施,疼痛：與骨折有關護理目標：無痛或微痛護理措施:觀察記錄疼痛的性質(zhì)、程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥給予舒適的體位,耐心聽取主訴，適時安慰，提高疼痛的閾值應用無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛措施如冰敷、按摩、分散注意力營造適合病人休養(yǎng)的環(huán)境護理評價：微痛,護理措施,自理能力下降 與疼痛及體力下降有關護理目標：患者住院期間的生理需求得到滿足護理措施：做好患者的“三短七潔”，“四送” 到床頭，滿足患者的生活需求根據(jù)自理能力評估表，做好患者的基礎護理護理評價：住院期間生活需求得到滿足,討論,動靜脈瘺我們平時如何觀察及護理？,四、疾病相關知識,動靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動脈、靜脈血管，通過外科手術吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，形成動脈化的血管。,理想的動靜脈內(nèi)瘺 能提供足夠的血流量（300ml/min），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。,成功的動靜脈內(nèi)瘺手摸到動靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗牭酱蚶讟拥穆曇?，也即稱為“血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。,內(nèi)瘺的并發(fā)癥,穿刺、壓迫不當?shù)钠は卵[抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞 出血感染假性動脈瘤,血腫常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。,血栓 聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱 摸：用手指觸摸造瘺口處， 感覺不到有力 的震顫或震顫減弱 自我感覺：造瘺處血管疼痛 此時應立即就診，及早溶栓。,動靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內(nèi)瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。,動靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測方法 看：造瘺側瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破 潰、皮疹、皮膚是否清潔 聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動脈血 流沖擊音 摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動 伴有振顫，或皮下水腫的程度。,請您堅持做堅持良好的衛(wèi)生習慣，透析前確保手臂清潔堅持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無搏動、震顫，傾聽瘺管雜音堅持遵醫(yī)囑，進行合理的飲食和水分控制，并進行適宜的運動堅持遵醫(yī)囑，定時服藥，維持良好的血壓。堅持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無滲血。堅持配合護士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位,請您不要做在