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文檔簡介
,休 克,黃石愛康醫(yī)院 葉濤,黃石市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員,湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員,黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家,黃石市司法鑒定專家,黃石愛康醫(yī)院ICU科主任,專業(yè)特長:擅長呼吸機(jī)機(jī)械通氣,ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。,葉濤 副主任醫(yī)師,休克(Shock) 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少,導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足,致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,休 克,分 類,病理生理機(jī)制 始動(dòng)環(huán)節(jié),休克的病理生理-休克發(fā)展過程微循環(huán)的變化,有效循環(huán)血量銳減和全身微循環(huán)障礙是各類休克共同的病理過程。休克的發(fā)展過程分為3期:休克早期(微循環(huán)收縮期或缺血缺氧期):在休克早期,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),微循環(huán)受到休克因素刺激,交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng),大量兒茶酚胺及腎素-血管緊張素分泌增加,從而使心、腦以外器官組織的小動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈持續(xù)痙攣,動(dòng)靜脈短路和直接通路開放,微循環(huán)灌流量急劇減少,以保證腦、心等重要器官的血流灌流,也能相對(duì)增加循環(huán)血量。休克期(微循環(huán)擴(kuò)張器或淤血缺氧期):當(dāng)休克加重,小動(dòng)脈和微動(dòng)脈持續(xù)收縮,微循環(huán)內(nèi)血流減少,組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧,釋出組胺使毛細(xì)管使毛細(xì)血管前括約肌松弛,后微動(dòng)脈和微靜脈擴(kuò)張,血管床容量增大,血液滯留在微循環(huán)內(nèi),回心血量減少,由于血流緩慢和滯留,細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重,無氧代謝后乳酸血癥明顯,加上毛細(xì)血管通透性受損,血漿和電解質(zhì)外滲,血液濃縮,粘稠度增加,有血液凝固的傾向,故又稱毛細(xì)血管瘀滯易凝期。休克晚期(微循環(huán)衰竭期或DIC期):在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧更嚴(yán)重,體內(nèi)釋出了各種毒素和凝血活酶等促凝物質(zhì),促凝因素增強(qiáng)使血液流速減慢,血液凝固。微血栓的廣泛形成,血流完全受阻,導(dǎo)致組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧,代謝紊亂以致變性壞死。當(dāng)大量凝血因子和血小板被消耗,血管壁受到損害,可出現(xiàn)廣泛性出血。最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害及功能衰竭。,休克時(shí)細(xì)胞與主要器官的病理生理變化,細(xì)胞:休克發(fā)生后,全身微循環(huán)嚴(yán)重障礙,造成組織灌注不足,組織缺血缺氧致細(xì)菌代謝紊亂,三羧酸循環(huán)不能正常進(jìn)行。糖代謝通過無氧酵解,一方面造成乳酸大量積聚,使組織產(chǎn)生代謝性酸中毒;另一方面ATP生成減少,鈉-鉀泵功能失效,使細(xì)胞損傷,通透性增高,細(xì)胞水腫,部分溶酶體膜受破壞,溶酶體釋出,造成細(xì)胞自溶和組織損傷。肺臟:休克期,肺微血管收縮,阻力增高,動(dòng)-靜脈短路大量開放,毛細(xì)血管灌注不足,肺動(dòng)脈未經(jīng)肺泡氣體交換即進(jìn)入肺靜脈,造成通氣與灌流比例失調(diào)和氧彌散功能障礙,動(dòng)脈血氧分壓下降而致全身缺氧。由于缺血缺氧,直接損傷了肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血管壁通透性增加,血漿外滲致肺間質(zhì)水腫。肺泡上皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少,肺順應(yīng)性降低,繼而出現(xiàn)肺泡萎縮,引起肺不張。因此在休克期患者肺泡通氣/血流比例失調(diào),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)上升。臨床上稱之為“休克肺”。腎臟:休克期,有效循環(huán)血量降低,腎動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮,腎血流灌注壓降低,使腎小球?yàn)V過率和排尿量減少。由此腎內(nèi)血流重新分配,近髓循環(huán)短路大量開放,使腎皮質(zhì)外層血流轉(zhuǎn)向髓質(zhì),導(dǎo)致腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞受損、變性、壞死,引起急性腎衰竭。心臟:心肌的耗氧量很大,冠狀動(dòng)脈的灌注70%90%發(fā)生在舒張期。休克時(shí)動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降,心率加快,使舒張期縮短,冠狀動(dòng)脈灌注量不足,心肌缺血;由于缺氧代謝紊亂,酸中毒、高血鉀以及心肌抑制因子的產(chǎn)生,使心肌收縮力減弱,長時(shí)間缺血缺氧,可引起心肌細(xì)胞損害。心肌微循環(huán)內(nèi)血栓也可致心肌局灶性壞死。腦:腦組織需氧量很高,腦的灌注量決定于平均動(dòng)脈壓,當(dāng)血壓下降至60mmHg以下時(shí),腦灌注量即出現(xiàn)不足。當(dāng)腦缺氧時(shí),細(xì)胞水腫,毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),水分滲出血管,形成腦水腫或顱內(nèi)高壓,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。肝和胃腸道:休克期,為保證心腦的血液灌流,腹腔內(nèi)臟血流降低,肝動(dòng)脈供血減少,肝細(xì)胞灌流不足,生物轉(zhuǎn)化功能降低,乳酸生成增加,肝功能受到損害。胃腸道也由于嚴(yán)重缺血、缺氧,胃腸黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生糜爛、出血,形成應(yīng)激性潰瘍。腸黏膜受損后,細(xì)菌及其毒素的損害可引起腸黏膜出血壞死。當(dāng)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生后,可產(chǎn)生栓塞性潰瘍與大量出血。,休克的臨床觀察,1,意識(shí)狀態(tài) 患者的意識(shí)狀態(tài)和精神狀態(tài)反應(yīng)了腦組織血流情況。休克早期,輕度腦缺氧,表現(xiàn)為躁動(dòng)不安,隨時(shí)休克加劇,腦缺氧加重則轉(zhuǎn)為表情淡漠,意識(shí)模糊甚至昏迷。患者經(jīng)過治療神志轉(zhuǎn)清。反應(yīng)良好,提示循環(huán)改善。2皮膚色澤,溫度 患者皮膚和黏膜的色澤,體溫反應(yīng)了體表的血流灌注情況。若皮膚蒼白,口唇發(fā)紺,肢端皮膚濕冷,提示病情較重。如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn),瘀斑,注射部位滲血,則提示DIC的可能。檢查毛細(xì)血管充盈時(shí)間,輕壓口唇,甲床后放松手指,蒼白區(qū)消失時(shí)間如超過1秒,為微循環(huán)灌注不足。若患者四肢溫暖,皮膚干燥,甲床蒼白區(qū)消失小于一秒,表示灌注量良好。3.頸靜脈和周圍靜脈 V萎縮提示血容量不足,怒張表示輸液量過多或心功能不全。,4.脈搏 脈搏細(xì)速多出現(xiàn)在血壓下降之前,隨著病情惡化,脈搏更細(xì)甚至消失5.血壓與脈壓差 血壓下降,收縮壓小于90 脈壓差小于20mmhg 常是休克的存在依據(jù).脈壓差越小,說明休克越嚴(yán)重。反之則改善.6.呼吸 休克發(fā)生后,呼吸加快,變淺,隨著休克加重和代謝酸中毒,呼吸加深加快,幅度加大。 晚期變淺且急促。如果進(jìn)行性加重,則提示肺循環(huán)障礙。7.體溫 體溫低,感染性休克則高達(dá)40度。8.尿量 收縮壓在80mmhg,尿量可達(dá)2530ml/l小時(shí) 若小于25ml/h 尿比重增高,提示腎血流灌注量不足。,休克的病情判斷,根據(jù)休克病程的演變過程,可結(jié)合病史、臨床觀察、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室檢查將其分為三期。1:休克前期:此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的缺血缺氧氣,休克發(fā)生后尚處于代償階段。表現(xiàn)為神志清晰,興奮或煩躁不安,口渴,面色蒼白,皮膚發(fā)涼,出冷汗,尿量正常或減少,呼吸和心率加快,脈細(xì)數(shù),皮下靜脈癟陷,血壓稍高或正常,脈壓差縮小,隨后逐漸下降或急劇下降。血壓的變化取決于失血量的多少以及有效循環(huán)血量能否代償。2:休克期:此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的淤血缺氧期,病程已進(jìn)入失代償階段。表現(xiàn)為表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,甚至意識(shí)模糊或昏迷,口唇及肢端發(fā)紺,四肢濕冷,心跳快而弱,脈搏細(xì)數(shù),外周靜脈萎陷,血壓下降,脈壓差變得更小,尿量減少甚至無尿。3:休克后期:此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的彌散性血管內(nèi)凝血期。此期多有出血傾向,皮膚黏膜可出現(xiàn)紫斑或消化道出血,四肢厥冷,大汗淋漓。神志不清,體溫不升,脈細(xì)弱,血壓低或測不到,呼吸衰弱,眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。,院內(nèi)救護(hù),院內(nèi)救護(hù)休克傷病員經(jīng)院前初步救護(hù)被送到醫(yī)院后,立即根據(jù)情況決定下一步的治療與護(hù)理方案。1.將傷病員置于搶救室或ICU病房室內(nèi)保持適宜溫度、良好通風(fēng)等,專人護(hù)理,進(jìn)行全面的護(hù)理體檢和監(jiān)護(hù)。2.保暖為傷病員加蓋棉被、毛毯等保暖,感染性休克持續(xù)高熱時(shí),必須采用降溫措施。3.持續(xù)有效的氧氣供給一般采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,一般流量約2-4l/min,重度46l/min。根據(jù)病情控制氧流量,注意監(jiān)測血氧濃度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.維持有效的靜脈通道,補(bǔ)充血容量(1)建立兩條靜脈通道:一條輸液,另一條輸入各種藥物。(2)補(bǔ)充血容量:原則是失血補(bǔ)血,失水補(bǔ)水,丟多少補(bǔ)多少。常用晶體液有乳酸復(fù)方氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、生理鹽水等,常用膠體液有低分子右旋糖酐、全血、血漿和血液代用品等。(3)輸液速度與輸液量:根據(jù)休克類型決定,密切觀察呼吸、心率、尿量等情況。(4)輸液的觀察與護(hù)理:及時(shí)記錄口頭醫(yī)囑,根據(jù)血壓等隨時(shí)調(diào)整輸液速度,注意藥物配伍禁忌等。,院內(nèi)救護(hù),5.應(yīng)用藥物的護(hù)理(1)血管活性藥物的應(yīng)用:分血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑兩大類。(2)堿性藥物的應(yīng)用:休克合并嚴(yán)重的酸中毒需要給予一定量的堿性藥物糾正,常用藥物為5%碳酸氫鈉。(3)抗凝藥物的應(yīng)用:休克特別是感染性休克發(fā)生DIC的機(jī)會(huì)很多,根據(jù)病情輕重選擇對(duì)應(yīng)的藥物。(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:可抑制炎癥反應(yīng),減輕組織細(xì)胞受損程度。一般用于感染性休克、過敏性休克等的治療。應(yīng)用的原則是早期、足量、短程。6.維持重要器官功能的護(hù)理(1)改善心功能:常用強(qiáng)心藥毛花苷C、多巴胺等。(2)維持呼吸功能:保持氣道通暢,持續(xù)監(jiān)測SpO2等,必要時(shí)氣管插管或切開。(3)維持腎功能:積極預(yù)防,必要時(shí)利尿試驗(yàn)、腹膜透析等。(4)維持腦功能:隨休克的發(fā)展,必然引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高,應(yīng)持續(xù)監(jiān)測意識(shí)、瞳孔和生命體征等的變化,積極對(duì)癥處理。7.心理護(hù)理休克傷病員多感病情危重而產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良反應(yīng),影響與醫(yī)療、護(hù)理的配合。在搶救過程中,應(yīng)盡量減少緊張氣氛,加強(qiáng)病情解釋工作,及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。,病理生理機(jī)制,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊,似淤泥狀,在血管內(nèi)擺動(dòng),血管活性藥物的注意事項(xiàng),使用血管活性藥的原則1.必須補(bǔ)足血容量后,才能開始升壓。2.均應(yīng)從小劑量開始,一般使平均血壓在70mmHg以上。3.注意在擴(kuò)容的同時(shí)糾正水,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4.隨時(shí)調(diào)整用藥的種類或聯(lián)合用藥。5.對(duì)重癥休克病人,特別是老年人和有心臟病病史者,應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下補(bǔ)液。,休克辯證施護(hù),氣陰耗傷證1.主要癥狀 精神萎靡不振,面色晄白,氣短,口渴,汗出,倦怠微煩,四肢欠溫,尿少,舌紅或淡紅,脈數(shù)無力。2.施護(hù)措施(1)病室環(huán)境:安靜整潔,溫暖及空氣清新。(2)情志調(diào)護(hù):消除緊張、恐懼、焦急心理,鼓勵(lì)主動(dòng)配合治療和護(hù)理。(3)主癥觀察:神志、面色、四肢溫度,血壓,呼吸,舌苔,脈象,尿量。若有開放性傷口,注意觀察包扎、止血的效果。(4)局部護(hù)理:患者仰臥,下肢抬高約30。保暖、吸氧、建立靜脈通道。保持皮膚清潔,及時(shí)更換汗?jié)竦囊路W⒁獍踩?,防止墜床,保證輸液通暢。嚴(yán)密觀察生命體征變化,監(jiān)測每小時(shí)尿量。發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)搶救。有手術(shù)指征者積極術(shù)前準(zhǔn)備。(5)藥物內(nèi)治:生脈散加減,湯劑宜溫服。病情危急可用生脈注射液20ml加入25%葡萄糖液20ml,靜脈注射,1015分鐘1次,連續(xù)35次,或生脈注射液50100ml加入葡萄糖或生理鹽水250ml,靜脈滴注。,(二)真陰衰竭證1.主要癥狀 神恍驚悸,面色潮紅。汗出如油,口渴欲飲,飲不解渴,身熱心煩,舌干枯無苔,脈虛或微弱欲絕。2施護(hù)措施 (1)病室環(huán)境:安靜 整潔 通風(fēng) 空氣清新。(2)情志調(diào)護(hù):鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療。(3)主證觀察:神志血壓 體溫 尿量 頸靜脈和周圍靜脈充盈度,動(dòng)脈血氧飽和度,舌苔脈象等。(4)局部護(hù)理:持續(xù)中流量吸氧。持續(xù)有效的輸液通道,根據(jù)中心靜脈壓,調(diào)整輸液速度。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥,并觀察其效果。對(duì)不同病因引起的休克,嚴(yán)密觀察神志,尿量的變化,定時(shí)監(jiān)測生命體征,對(duì)嘔吐、泄瀉、大出血等要清楚其性質(zhì)、次數(shù)和量,綜合病情變化并及各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指數(shù)進(jìn)行分析、隨時(shí)項(xiàng)醫(yī)生報(bào)告病情變化,以便及時(shí)處理。若出現(xiàn)血壓急劇下降,心率減慢,神志不清,應(yīng)立即報(bào)告,配合搶救。此期間病員病情重,應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理,同時(shí)做好病情記錄。5藥物內(nèi)治;三甲復(fù)脈湯或獨(dú)篸湯加減。湯劑宜溫服?;杳哉卟捎帽秋曌⑷?。病情危急時(shí)可用養(yǎng)陰增液注射液2毫升靜脈滴注;或生脈注射液靜脈滴注。,三陽氣暴脫證1主要癥狀神志淡漠或昏迷,面色蒼白,四肢厥冷,冷汗淋漓,氣息微弱,唇甲發(fā)紺,舌質(zhì)淡,脈微欲絕或不能觸及。2.施護(hù)措施(1) 病室環(huán)境:安靜.整潔.溫暖.空氣新鮮。(2)主證觀察:密切觀察神志.瞳孔.血壓.體溫.脈搏.呼吸.尿量的變化,以及個(gè)監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)指數(shù),如血氧飽和度.心排出量.肺動(dòng)脈鍥壓.心臟指數(shù).休克指數(shù)等。(3)局部護(hù)理:保持呼吸道通暢,保證氧氣供給。維持輸液通道通暢,遵醫(yī)囑給予血管活性藥物.強(qiáng)心藥.堿性藥等。嚴(yán)密觀察藥物的療效.病情的變化。注意保暖,忌用熱水袋加溫。若經(jīng)過治療仍意識(shí)不清,血壓低持續(xù)不升,脈壓差小,脈搏微弱.呼吸淺慢,體溫不升,立即配合醫(yī)生搶救。若出現(xiàn)呼吸.心搏驟停,立即行心肺復(fù)蘇術(shù),挽救患者的生命。(4)藥物內(nèi)治:參附湯.四逆湯,鼻飼注入。病情危急立即給予參附注射液100ML加入5%葡萄糖500ML靜脈滴注。(5)針灸療法:灸百會(huì).,1,鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng),仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 一般措施(1),5,留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量,補(bǔ)充血容量,改善低氧血癥,糾正酸中毒,6,7,8,治療 一般措施(2),治療 血管活性藥物,異丙腎上腺素,心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速:0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治療 血管活性藥物,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克: 4-8g/min,納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴,治療 其他藥物,【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】,補(bǔ)液原則,補(bǔ)液量,補(bǔ)液種類,實(shí)施,晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC,低血容量性休克 補(bǔ)充血容量,先快后慢,失血量的24倍
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