川崎病的護理查房醫(yī)學

川 崎 病 護 理 查 房,概 念,川崎病是一種以全身中小動脈炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出診性小兒疾病，在嬰幼兒中較多見，80%在5歲以下發(fā)病，男孩多于女孩。,診 斷 標 準,臨床癥狀至少要滿足以下5條才能成立： A、不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久 B、雙側眼結膜充血 C、口腔及咽部黏膜彌漫性充血，唇發(fā)紅及皺裂，楊梅舌 D、發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，以及恢復期指趾端膜狀脫皮 E、軀干部多形性紅斑，但無水泡及結痂 F、頸淋巴結呈非化膿性腫大,發(fā) 病 過 程,川崎病病程可分為4期： 期：為急性發(fā)熱期，時間1-11天，主要癥狀于發(fā)熱后陸續(xù)出現(xiàn)，可發(fā)生嚴重心肌炎。 期：為亞急性期，時間11-21天，多數體溫降至正常，指（趾）端出現(xiàn)膜狀脫皮及血小板增多，重癥病例仍可發(fā)熱，發(fā)生冠狀動脈瘤，可致心肌梗死、動脈瘤破裂。 期：為恢復期，時間21-60天，臨床表現(xiàn)消退，如無明顯冠狀動脈病變可慢慢恢復，如有冠狀動脈瘤，可持續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗死或缺血性心臟病。 期：為慢性期，少數冠狀動脈瘤患兒可進入此期，可遷延數年，可發(fā)生心絞痛、心功能不全、缺血性心臟病和心肌梗死，有可能危及生命。,病 例 資 料,患兒，男，3歲5個月，因反復發(fā)熱4天入院。入院體查：T：38，精神一般，手足可見少許陳舊性皮疹，雙頜下可觸及花生米樣大小腫大淋巴結，質軟，活動度好，無觸痛，雙眼結膜充血，無異常分泌物，口唇皺裂、紅，咽充血，雙扁桃體度腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，四肢無硬性水腫個，無脫皮，肛周皮膚無潮紅、脫皮；外院查血常規(guī)：WBC20.0510 /L、N59.4%、L25.8%、HGB128g/L、PLT25110 /L，胸片未見明顯異常。入院診斷 ：發(fā)熱查因：川崎病？,既 往 史,患兒上月因“手足口病”在外院門診診治，治療后好轉，遺留手足皮疹，7天前出現(xiàn)雙眼結膜充血，自行予中藥口服，治療后充血有所消退，近4天來反復發(fā)熱，體溫最高達39.8，無寒戰(zhàn)、抽搐，在博羅人民醫(yī)院住院治療3天后體溫可降至正常，但易反復，后轉送至我院。無藥物過敏史,相 關 檢 查,血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能，CRP，心電圖，心肌酶，血培養(yǎng)，血沉，CMV-IgM，EB病毒抗體IgA測定。胸片，心臟彩超,陽 性 體 征,血常規(guī)：1月27日查WBC：10.04、HGB：118、PLT：333、 CRP：22.3 ；2月3日復查N：26.7%、L：55.5%、HGB：112、PLT：404 、CRP：0.3、血沉增快胸片：雙肺紋理稍增強心臟彩超提示雙室擴大。,給予治療,予丙種球蛋白、阿司匹林、維生素E丸等治療,治療后狀況,患兒無發(fā)熱，無咳嗽，結膜無充血，口唇無皺裂，咽無充血頜下及頸部淋巴結縮小,護 理 診 斷,1 、體溫過高：與感染、免疫反應等因素有關 2 、皮膚完整性受損：與血小管炎有關3 、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動脈炎有關4、焦慮：與家長缺乏對疾病的正確認識有關,護 理 目 標,1、7天內患兒體溫降至正常2、14天內患兒皮疹消失，皮膚完整性無損3、住院期間，護士能嚴密觀察心率變化，及時報告醫(yī)生，患兒無并發(fā)癥發(fā)生。4、家長能了解該病基本護理知識，積極配合治療，住院期間焦慮減輕。,護 理 計 劃 與 實 施 過 程,1、體溫過高 A、降低體溫：急性期應絕對臥床休息，保證病室適當的溫、濕度。 B、監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，警惕高熱驚厥的發(fā)生。 C、給予清談的高熱量、高維生素、高蛋白的流質或半流質飲食，鼓勵患兒多喝水。 D、注意觀察藥物的療效和副作用，如阿司匹林的出血傾向和丙種球蛋白的變態(tài)反應，一旦發(fā)生，及時處理。,護 理 計 劃 與 實 施 過 程,2、皮膚完整性受損 A、評估皮膚受損情況，保持皮膚清潔，衣服質地柔軟而清潔，以減少對皮膚刺激。 B、每次便后清洗臀部。 C、勤剪指甲，以免擦傷、抓傷，對半脫的痂皮應用干凈剪刀剪除，切忌強行撕脫，防止出血和繼發(fā)感染。 D、口腔護理：評估患兒口腔衛(wèi)生習慣及進食能力，觀察口腔黏膜病損情況，每日口腔護理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染與增進食欲，口唇干裂時可涂護唇油如消毒石蠟油。 E、眼部護理可用生理鹽水洗眼以減輕不適，病房環(huán)境避免強光。,護 理 計 劃 與 實 施 過 程,3、潛在并發(fā)癥：心血管病變，與冠狀動脈炎等有關 A、急性期應絕對臥床休息，以預防并發(fā)癥。 B、密切觀察患兒的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志等變化。 C、避免對患兒的突然刺激或不良刺激，如恐嚇、不集中的治療和護理等。 D、病程10天以內可遵醫(yī)囑給予大劑量丙種球蛋白靜脈注射，可明顯減少冠狀功能病變的發(fā)生。 E、嚴密觀察心血管系統(tǒng)的變化，如有無心動過速、心律失常、心音異常、有無心臟雜音及心電圖異常等，如有異常應及時報告醫(yī)生。 F、根據心血管的損害程度采取相應的護理措施，如遵醫(yī)囑使用保護心血管的藥物：如阿司匹林等。,護 理 計 劃 與 實 施 過 程,4、減輕家長焦慮 A、向家屬解釋疾病的治療方案、護理注意事項及疾病的自然轉歸過程，使之能得到有關知識，減輕心理壓力及焦慮情緒. B、理解家屬對患兒的心血管病及可能猝死而產生的不安心理，并予以安慰，加強情感交流。 C、為患兒制定適宜的床上的娛樂活動，多給患兒精神安慰，以減少其精神刺激和不安，并建議家長也參與其中。 D、指導及配合家屬參與患兒的飲食喂養(yǎng)、皮膚護理及其他生活護理。,護 理 效 果 評 價,患兒經過以上治療護理措施，已解決的護理問題： A、體溫過高；B、皮膚完整性受損；C、潛在并發(fā)癥：冠狀動脈瘤、心肌梗死；D、知識缺乏。護理目標實現(xiàn)的有：患兒4天內體溫降至正常，9天內皮疹消失。未發(fā)生用藥不良反應；無冠狀動脈瘤、心肌梗死并發(fā)癥發(fā)生，能夠采取預防性保護措施，家長能簡述疾病護理相關基本知識。,討 論,川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首選報道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征（MCLS）,臨床多表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結腫大、眼結合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。,日本曾有三次發(fā)病高峰，1979年15519例，1982年15519例，1986年12847例，1973年首先在日本國土以外的朝鮮半島、中國及美、澳、歐洲相繼發(fā)現(xiàn)；亞裔人發(fā)病較多，日本民族尤多見；多發(fā)生于嬰幼兒，6-11月為發(fā)病高峰，男性發(fā)病率較女性為高（1.35-1.5：1），復發(fā)率約1-3%，四季皆有發(fā)病，我國以春夏之交稍多發(fā)。,發(fā)病原因,川崎病的發(fā)病原因至今未明。根據以往數次小流行中，曾有家庭發(fā)病情況，臨床上又有許多表現(xiàn)酷似急性感染，提示似有病原體存在。但男嬰較多，日本發(fā)生率高和至今未找到直接致病病原體的現(xiàn)狀，感染的說法不能完全確立。在所有病原菌中最受關注的是鏈球菌，但至今從未由患兒體內分離到鏈球菌。,疾病癥狀,臨床常以高熱（39以上）為最初表現(xiàn)，熱程在5天以上，一般為一、二周，有的熱退一、二天又高，熱程長的可達三、四周，退熱藥僅短暫稍降。發(fā)熱數日后掌跖面紅腫且痛，軀干部出現(xiàn)大小不一的斑丘疹，形態(tài)無特殊，面部四肢亦有，不癢，無皰疹或結痂。發(fā)熱數日兩側眼結膜充血，球結膜尤重，僅少數并發(fā)化膿性結膜炎，用裂隙燈可能查到前虹膜睫狀體炎。唇面紅腫、干燥和皸裂，甚至有出血；舌常呈楊梅舌，口腔粘膜充血，但無潰瘍。當有發(fā)熱并且看到眼、唇及皮疹表現(xiàn)時，基本可診斷川崎病。 此外，50%70%的川崎病早期有淋巴結腫大，一側或雙側，非化膿性，數日后消退，有時腫脹波及頜下，甚至有誤診為腮腺炎，淋巴結腫僅限于頸部前三角，不痛，波及其他部位很少。病程第二周80%手、足部脫皮，為從甲床移行處開始，部分嬰幼兒可先表現(xiàn)為肛周脫屑，這一點需要特別注意。,出 院 指 導,再次向家長強調本疾病的特點、治療方法、護理重點及預后，指導其出院后堅持按醫(yī)囑服藥，不要隨意增減藥量，觀察藥物的副作用，并注意消化道癥狀，每月復查肝功能，尤其要告知川崎病的心血管炎癥及后遺癥可持續(xù)數月到數年，是引起猝死的主要原因，一定要服藥至冠狀動脈病變恢復為止，指導家長正確調配患兒的飲食