早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)和喂養(yǎng)

,早產(chǎn)兒出院后 的營養(yǎng)和喂養(yǎng),婦幼保健院 黃麗紅,早產(chǎn)一個真正的全球性問題,早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%,WHO. 早產(chǎn)實況報道 第363號. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/,3,早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂養(yǎng)困難。易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。膽酸分泌少,對脂肪消化吸收差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎；胎便排出延遲，生理性黃疸持續(xù)時間長，程度重；易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。肝功能不完善:凝血因子不足顱內(nèi)出血; 蛋白質(zhì)合成不足低蛋白血癥、水腫;肝糖元儲備少低血糖;葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低黃疸持續(xù)時間長、程度重、 易發(fā)生核黃疸,早產(chǎn)低出生體重兒是需要特殊關(guān)注的群體，合理的營養(yǎng)支持是提高其存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關(guān)系到近期生長和疾病轉(zhuǎn)歸，而且直接影響遠期預(yù)后，充足均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)低出生體重兒健康成長的物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來早產(chǎn)兒宮外生長遲緩(EUGR)現(xiàn)象已引起關(guān)注。EUGR是相對于宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)而言的出生后的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位。在我國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率明顯高于國外報道，說明目前我國對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理并不規(guī)范，造成許多早產(chǎn)兒不能達到最佳的營養(yǎng)需求。,5,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理目標,滿足生長發(fā)育的需求促進各組織器官的成熟預(yù)防營養(yǎng)缺乏和過剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,6,營養(yǎng)管理的重要性,營養(yǎng)攝入不足,生長遲緩,神經(jīng)認知發(fā)育障礙,天數(shù),出院,體重,院內(nèi)生長期,過渡期,目標:達到宮內(nèi)生長速率,目標: 提供能 量，建 立腸道 耐受性,院內(nèi)生長遲緩 會增加出院后的營養(yǎng)需求,目標:幫助追趕性生長,回歸到出生體重,出院后營養(yǎng),早產(chǎn)兒營養(yǎng)的不同階段及其營養(yǎng)目標持續(xù)提供充足的營養(yǎng)攝入，幫助達到早產(chǎn)兒各階段不同的生長目標,出院后營養(yǎng)和喂養(yǎng), 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與體格發(fā)育有關(guān)存在問題：生長遲緩 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與神經(jīng)精神發(fā)育有關(guān)存在問題：神經(jīng)精神發(fā)育受限 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與骨骼礦化有關(guān)存在問題：骨礦物質(zhì)含量低 營養(yǎng)和喂養(yǎng)與營養(yǎng)儲備有關(guān)存在問題：營養(yǎng)不良性貧血,早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn),在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠期預(yù)后,10,營養(yǎng)攝入要?！百|(zhì)”保“量”,蛋白質(zhì)的重要性近年來大量研究數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒生后早期足量的蛋白質(zhì)供應(yīng)，對其生長追趕、體成分結(jié)構(gòu)、遠期的體格和智力發(fā)育，都有著非常重要的意義，故美國和歐洲的相關(guān)文獻都推薦增加對早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)供應(yīng)量。蛋白質(zhì)的推薦攝入量方面，足月兒2.0-3.0 g/(kg.d)不變，早產(chǎn)兒提高至3.5-4.5 g/(kg.d)，ELBW的蛋白質(zhì)需求量增至4.0-4.5 g/(kg.d)。蛋白質(zhì)/熱量比在足月兒為1.8-2.7 g/100 kcal，早產(chǎn)兒則為3.2-4.1 g/100 kcal。,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,出院后強化營養(yǎng), 完成追趕生長是遠期精神神經(jīng)發(fā)育的基本保障，出院后仍然需要繼續(xù)強化營養(yǎng)。 盡管國際上目前尚未統(tǒng)一早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)的標準 和強化營養(yǎng)需要的時間。 出院后強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其健康成長和追趕生長的需求。,出院后強化營養(yǎng), 營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后 營養(yǎng)過剩導(dǎo)致遠期代謝性疾病的風(fēng)險增加 適度營養(yǎng)保證早產(chǎn)兒健康成長 適度營養(yǎng)需要個體化隨訪、監(jiān)測和指導(dǎo)。 如果用統(tǒng)一標準可能出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩。,出院后強化營養(yǎng)的對象, 極（超）低出生體重兒 有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn) 出生后病情危重、并發(fā)癥多 出生體重4周 出院前體重增長不滿意15g/kgd,中華兒科雜志編輯委員會 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會 兒童保健學(xué)組. 早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,中華兒科雜志2009; 47: 508-510,出院后強化營養(yǎng),完全強化營養(yǎng)熱卡密度 80kcal/100ml部分強化營養(yǎng)熱卡密度 70kcal/100ml,完全強化營養(yǎng),母乳喂養(yǎng)：母乳全量母乳強化劑人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒配方奶混合喂養(yǎng)：母乳全量母乳強化劑早產(chǎn) 兒配方奶,部分強化營養(yǎng), 母乳喂養(yǎng)：母乳半量母乳強化劑 人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院后配方奶或早產(chǎn)兒配方奶和足月兒配方奶各半 混合喂養(yǎng)：母乳半量母乳強化劑出院后配方奶 母乳早產(chǎn)兒配方奶,早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng), 完全強化營養(yǎng)大多在住院期間完成對部分生長遲緩在出院后可繼續(xù)。 部分強化營養(yǎng)大多在出院后完成,出院后的體格發(fā)育評估, V/ELBWI追趕并回歸到生理的生長曲線上約需2-3 年時間。 第一年追趕生長的期望值為Z評分0.67 Z評分公式：Z評分=（實測值均值）/標準差。 采用2000年美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）兒童 生長曲線。 影響生長的因素：遺傳，IUGR。ELBW出生早期的 并發(fā)癥，1歲以內(nèi)的患病率。 出院后的營養(yǎng)支持。尤其是出院后第一年的強化 營養(yǎng)對追趕生長非常重要。,理想的生長標準,Fenton TR. BMC Pediatr. 2003;3:13;Growth charts for preterm infants. Available at: /growing/Assess/Grgrids.htm. Accessed July 22, 2010;Guo SS, et al. Early Hum Dev. 1997;47:305-325;CDC growth charts. Available at: /growthcharts. Accessed July 22, 2010;WHO child growth standards. Available at: /childgrowth/en/. Accessed December 29, 2010.,現(xiàn)有的常用嬰幼兒生長曲線, 出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn) 在1歲以內(nèi)，尤其前半年 校正6個月內(nèi)理想的體重增長水平應(yīng)在同月齡標準的第25百分位，或身高別體重25百分位 或生長曲線的百分位達到出生時的百分位為宜（IUGR除外） 頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要，頭 圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后,運用生長曲線進行評估,1.高危早產(chǎn)兒：胎齡34 周或出生體重2000 克，或存在早期嚴重合并癥及并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢等異常情況的早產(chǎn)兒。2.低危早產(chǎn)兒：低危早產(chǎn)兒：胎齡34 周或出生體重2000 克、無早期嚴重合并癥及并發(fā)癥、生后早期體重增長良好的早產(chǎn)兒。,2017/11/2,23,母乳為何需要強化?,對于胎齡34周、出生體重2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。,王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,24,指南推薦強化母乳,ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識2010：“在強化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標準營養(yǎng)支持方法?！盇AP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議建議添加時間： 早產(chǎn)兒耐受100ml/(kgd)的母乳喂養(yǎng)后。,25,指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足,保留了母乳的許多優(yōu)點使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當提高熱量強化了多種維生素與礦物質(zhì)補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。但早產(chǎn)兒配方奶缺乏母乳中的許多生長因子、酶和IgA等。,早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議. 中華兒科雜志. 2009;47(7):508-510.,26,為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？,大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時還未達到預(yù)產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補,王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,27,為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？,早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風(fēng)險,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,28,如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？,給予出院后早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個月,歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學(xué)會,美國兒科學(xué)會,給予較大/出院后早產(chǎn)兒 強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至 出生后40周，甚至52周,出院后營養(yǎng)管理策略宜個體化,嬰兒生長的影響因素個體差異很大根據(jù)出院時不同情況給予不同營養(yǎng)方案： 小于胎齡兒(SGA)母乳喂養(yǎng)：母乳+強化劑母乳不足或非母乳喂養(yǎng)：出院后配方/早產(chǎn)兒配方，至少喂養(yǎng)至校正胎齡40周-52周 適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養(yǎng),王丹華. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn). 中華兒科雜志. 2012,50(5):321-325.,追趕性生長胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)、出院前生長狀況,出院后強化營養(yǎng)時間,一般至校正月齡3-6個月根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長各項指標在同月齡的百分位數(shù)，最好達到25百分位，但不超過50百分位，而且要看個體增長速率是否滿意理想的追趕性生長：體重、身長、頭圍勻稱增長, 早產(chǎn)兒生后骨骼大量破壞和重建，加之 骨骼生長，使骨密度不斷下降，有時稱 其為“生理性骨質(zhì)疏松”。 1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損， 無論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦 物質(zhì)沉積不足。 早產(chǎn)兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。,早產(chǎn)兒低鈣血癥, X片佝僂病改變 55%出生體重1000g，24%病理性骨折。 23%出生體重1500g 在母乳強化和早產(chǎn)兒配方奶前 現(xiàn)在仍有10-20%。,早產(chǎn)兒代謝性骨病,Ann Med. 1996 Aug;28(4):275-82.Mitchell SM, BMC Pediatr. 2009;9:47,早產(chǎn)兒鈣磷吸收,早產(chǎn)兒是鈣磷低攝入和低吸收人群。正常早產(chǎn)兒吸收率50%，磷吸收率80-90%，未強化的母乳，腸外營養(yǎng)，和足月兒配方奶，包括氨基酸酸和大豆為基礎(chǔ)的配方奶，不包含足夠的鈣磷能充分滿足需求早產(chǎn)兒骨礦化。,早產(chǎn)兒鈣吸收,攝入奶量120kcal/kg.d 所得到的鈣,早產(chǎn)兒鈣磷吸收,關(guān)注鈣攝入更多。未強化的純母乳喂養(yǎng)更多尿鈣排出。磷缺乏影響鈣吸收。低磷，高血鈣癥,早產(chǎn)兒維生素D需要,早產(chǎn)兒精確的VitD的需要量不清楚。 歐洲極低出生體重兒維生素D的需要量： 800-1000 IU/day直到體重達到3.5kg。建議3個月以內(nèi)800IU3個月以后400IU.,早產(chǎn)兒貧血, 貧血是早產(chǎn)兒在宮外生長發(fā)育過程中最常見的并發(fā)病之一； 貧血直接影響早產(chǎn)兒的體格發(fā)育及各器官 功能的成熟， 還可增加患其他各種并發(fā)癥的危險 是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育及遠期生存質(zhì)量的重要因素。,早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率,Aher等報道50胎齡小于32周的早產(chǎn)兒會 發(fā)生有癥狀性貧血，多發(fā)生于生后4一10周， 且出生體質(zhì)量越低貧血程度越重；出生體重1200-1400 g者，Hb可降至80100 gL；出生體重1200 g者，Hb可降至60 90 gL。國內(nèi)報道不盡相同，大約占住院早產(chǎn)兒的30-45,早產(chǎn)兒貧血病因,宮內(nèi)儲備不足宮內(nèi)營養(yǎng)儲備發(fā)生在孕晚期。各個器官發(fā)育不成熟，胎兒紅細胞多，促 紅細胞生成素少。出生后喂養(yǎng)及營養(yǎng)攝入受限。出生后合并癥多，如：感染、醫(yī)源性等加重貧血。生長迅速，需求增加。,貧血發(fā)生時間與病因,2周內(nèi)出現(xiàn)。多為失血性或溶血性貧血，而失血性貧血與醫(yī)源性失血相關(guān)。2周2個月出現(xiàn)。與早產(chǎn)兒的不成熟度及紅 細胞壽命縮短、生長迅速等因素相關(guān)，而主要的原因是促紅細胞生成素(EPO)對低氧 的反應(yīng)低下。生后2個月后出現(xiàn)。通常與鐵等營養(yǎng)因素缺 乏有關(guān)。,貧血的診斷標準：,以海平面為標準，生后14d內(nèi)新生兒血紅蛋白145gL14d3個月嬰兒血紅蛋白100 g L.3個月6歲者11