肝腎綜合征中國(guó)腹水指南解讀

肝腎綜合征的診斷與治療-中國(guó)腹水指南解讀,中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院 李文剛,肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）,定義：晚期肝臟疾病患者發(fā)生的功能性腎衰竭，腎臟無(wú)器質(zhì)性病變。,特征：血流動(dòng)力學(xué)改變 內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活 腎動(dòng)脈顯著收縮 腎小球?yàn)V過(guò)濾降低表現(xiàn)：肌酐和尿素氮升高，少尿或無(wú)尿,肝硬化患者診斷5年內(nèi)HRS發(fā)生率高達(dá)39%,Gines A et al. Gastroenterology. 1993 Jul 105(1)229-36.,對(duì)234名伴有肝硬化和腹水的nonazotemic患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，共有39名患者納入分析，其中第一年發(fā)生HRS的患者為18%，5年發(fā)生HRS的患者為39%。,發(fā)病機(jī)制,至今尚未完全闡明低充盈學(xué)說(shuō)：20世紀(jì)50年代Papper，門脈高壓-液體進(jìn)入內(nèi)臟和腹腔-有效循環(huán)血量減少。過(guò)度充盈假說(shuō)：Liebermann，腎小管鈉水潴留-血容量增多，循環(huán)系統(tǒng)改變（高排低阻）。 兩種學(xué)說(shuō)均不能解釋肝硬化患者動(dòng)脈壓不高，而RAAS系統(tǒng)活性增高的現(xiàn)象。,外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)：Schrier等,肝硬化,門脈高壓,內(nèi)臟血管舒張,有效血容量不足,RAAS,腎臟血管收縮,肝腎綜合征,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,動(dòng)脈壓下降,腎動(dòng)脈灌注壓下降,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,內(nèi)源性血管活性物質(zhì)分泌增加：CO、前列腺素、血栓素A2、白三烯等,發(fā)病機(jī)制,二次打擊學(xué)說(shuō)：各種導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低和腎血管收縮的因素如靜脈曲張破裂出血、感染、過(guò)度利尿、腎毒性藥物等。 進(jìn)一步促進(jìn)HRS的發(fā)生,肝腎綜合征的促發(fā)因素,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：20的I型HRS與此有關(guān)。大量放腹水；胃腸道出血；利尿劑所致低血容量？稀釋性低鈉血癥？低平均動(dòng)脈壓(80mmHg)？,AKI,HRS,型,型,腎前性衰竭,急性腎小管壞死,感染引起的腎衰竭,腎毒性藥物引起的腎衰竭,急性腎損傷（AKI）是失代償期肝硬化患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，與預(yù)后密切相關(guān)。HRS是AKI的一種特殊形式，由極度血管舒張引起，是一種功能性失常而不是實(shí)質(zhì)性損傷2，因此具有潛在可逆性，且對(duì)擴(kuò)容治療無(wú)反應(yīng)3,HRS為急性腎損傷的一種特殊形式,1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology,2. Anqeli P et al. Liver Int. 2013 Jan 33(1)16-23,推薦意見(jiàn)20 誘因：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等情況，且腎功能快速減退，需考慮HRS（C，2）。,推薦意見(jiàn)21 HRS的診斷：1、肝硬化合并腹水；2、無(wú)休克；3、SCr 升高基線50% ，或1.5mg/dl (133umol/L)；4、停用利尿劑并擴(kuò)容后，腎功能無(wú)改善（SCr133umol/L）；5、近期無(wú)腎毒性藥物使用史；6、無(wú)腎實(shí)質(zhì)性疾?。ˋ，1）。,AKI及HRS的發(fā)生率與肝硬化密切相關(guān),醫(yī)院內(nèi)肝硬化患者發(fā)生急性腎衰竭（ARF）/急性腎損傷（AKI）的流行性和分型。百分率和數(shù)目是由引用文獻(xiàn)的患者數(shù)相加得到的1。,1. Garcia-Tsao_et_al-2008-Hepatology 2.Hampel H et al . Am J Gastroenterol 2001;96:2206-2210.3. Peron JM et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2702-2707. 4.Terra C et al. Gastroenterology 2005; 129:1944-1953.5. du Cheyron D et al. Intensive Care Med 2005;31:1693-1699. 6.Wu CC et al. Clin Nephrol 2006;65:28-33.7. Moreau R et al. Gastroenterology 2002;122:923-930. 8.Fang JT. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1961-1969.,院內(nèi)肝硬化患者（1564）,慢性腎衰竭1%3,AFR/AKI 2-619%（293/1544）,腎前性3,7,868%(437/639),腎性（急性腎小管壞死，腎小球腎炎）3,7,832%(224/712),腎后性（阻塞性）71%,擴(kuò)容反應(yīng)性3,7,866%(288/437),擴(kuò)容無(wú)效性,HRS I型3,7,825%(108/437),HRS II型3,7,89%(41/437),推薦意見(jiàn)22：分型及預(yù)后 1型HRS：腎功能損害進(jìn)展快速，2周內(nèi)SCr上升基礎(chǔ)水平2倍或226 mol/L（ 2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上20ml/min； 2型HRS：腎功能損害進(jìn)展緩慢，SCr水平133226 mol/L（1.52.5 mg/dL），常伴有頑固型腹水（A，1）。,推薦意見(jiàn)23：藥物治療 1 型或2型HRS可應(yīng)用特利加壓素(1mg/4-6h)聯(lián)合人血白蛋白（20-40g/天），治療3 天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大劑量2mg/4h。有效，療程7-14天。無(wú)效停用特利加壓素。有效復(fù)發(fā)可重復(fù)應(yīng)用（A，1）。,收縮內(nèi)臟血管,增加動(dòng)脈壓力,賴氨酸加壓素,降低門脈壓力,增加腎臟灌注,抑制RAASSNS,促進(jìn)鈉水排泄,特利加壓素,強(qiáng)效止血 改善腎功 減輕腹水,開(kāi)始治療時(shí)SCr水平較高可影響應(yīng)答率,Rodrguez E,et al.J Hepatol 2014;60(5):955-61Boyer TD,et al.J Hepatol.2011;55(2):315-21.,早有研究發(fā)現(xiàn)，型HRS 的患者，如果開(kāi)始治療時(shí)SCr 水平較高，即使采用研究最多并且最有效的特利加壓素及白蛋白進(jìn)行治療，其應(yīng)答率也會(huì)降低，因此，直到患者SCr 上升至2.5 mg /dl 以上再開(kāi)始治療值得商榷。,推薦意見(jiàn)24：關(guān)于利尿劑 肝硬化頑固型腹水并低鈉血癥的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建議暫停使用非選擇性受體阻滯劑。不推薦HRS使用血管擴(kuò)張劑（C，2）。,推薦意見(jiàn)25：關(guān)于非藥物治療 血管收縮藥物治療無(wú)效且滿足腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)的1型HRS，可選擇腎臟替代治療或人工肝支持系統(tǒng)等。不推薦2型HRS行腎臟替代治療（B，1）。,推薦意見(jiàn)26：關(guān)于非藥物治療 對(duì)血管收縮藥物治療無(wú)應(yīng)答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治療。不推薦1型HRS行TIPS治療。1 型或2型HRS均應(yīng)優(yōu)先納入肝移植計(jì)劃（B，1）。,Clinical Types of Hepatorenal Syndrome 肝腎綜合征的臨床分型,不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，不可能包括或解決肝硬化腹水