H7N9診療方案2017版講解

H7N9禽流感診療方案解讀(2017年第1版),人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,一、病原學(xué),感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、發(fā)病機(jī)制和病理,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。,三、臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天。（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。,四、診斷與鑒別診斷1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無(wú)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。,主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。,流行病學(xué)史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,疑似病例,流行病學(xué)史,臨床表現(xiàn),確診病例,臨床表現(xiàn),病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,重癥病例,符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。,9,3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。,（二）鑒別診斷。主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。,H7N9禽流感感染患者需要綜合治療,（一）隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對(duì)癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療：對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。（四）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。（五）中醫(yī)藥辨證論治。,12,（三）抗病毒治療。對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。,2.抗病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。1歲及以上年 3,帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程57天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。,扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,目前尚無(wú)聯(lián)合治療可更多獲益的證據(jù),考慮到目前聯(lián)合治療未見(jiàn)更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸酶抑制劑同時(shí)使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒治療,回顧性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奧司他韋+帕拉米韋聯(lián)合治療；43名接受奧司他韋單藥治療,Zhang Y, Gao H, Liang W, et al. BMC Infect Dis. 2016,10;16:76.,17,中醫(yī)治療,加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。,中醫(yī)藥辨證論治：熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,18,熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者） 治法：解毒