支氣管哮喘.16

支氣管哮喘,Bronchial asthma,多種細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞)和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，氣道對多種刺激因子反應(yīng)性增高(氣道高反應(yīng)性)，可逆性氣流受限，氣道重構(gòu)。,反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可逆性氣流受限，可自行緩解或治療緩解。長期反復(fù)發(fā)作可使氣道重建，成為阻塞性肺氣腫。,流行病學(xué),全球約有3億患者，各地患病率約0.55不等，,病因,遺傳因素環(huán)境因素主要激發(fā)因素1.變應(yīng)原性因素 室內(nèi) 室外 職業(yè)性 食物 藥物 2.非變應(yīng)原,1.氣道免疫-炎癥機(jī)制,（1）氣道炎癥形成機(jī)制變應(yīng)原-合成高滴度的特異性IgE-結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性IgE受體（FcR1）過敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在FcR上的IgE交聯(lián)合成并釋放多種活性介質(zhì)，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可釋放多種介質(zhì)，使氣道炎癥加重,早發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR） 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）,IAR ：幾乎在吸入過敏原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，1530分鐘達(dá)高峰，在2小時左右逐漸恢復(fù)正常。,過敏體質(zhì)人接觸抗原,B細(xì)胞介導(dǎo),漿細(xì)胞產(chǎn)生IgE,肥大C、嗜酸CIgE,組胺、嗜酸C趨化因子,平滑肌痙攣 哮喘發(fā)作,LAR ：在接觸抗原數(shù)小時或數(shù)十小時后發(fā)作的哮喘。是氣道變應(yīng)性炎癥的結(jié)果。 嗜酸C、T淋巴C，（Th1/Th2） 炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子（Th2） （LTS、PGS、血栓素、血小板活化因子） 微血管滲漏、粘膜水腫、腺體分泌增加 -起病遲，約6小時左右發(fā)生，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天。嚴(yán)重的哮喘患者與遲發(fā)型反應(yīng)有密切關(guān)系，臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸入糖皮質(zhì)激素藥物等治療后恢復(fù)。,（2）氣道高反應(yīng)性,氣道反應(yīng)性是指氣道對各種化學(xué)、物理或藥物刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性（AHR）是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應(yīng)答反應(yīng)的非抗原性刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應(yīng)。AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機(jī)制.,氣道高反應(yīng)性機(jī)理,1 多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與、氣道上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)的損害等而導(dǎo)致AHR。,（3）氣道重構(gòu) 哮喘的重要病理特征,2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制,與-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)和非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)的抑制功能缺陷有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,病理,氣道慢性炎癥是哮喘的基本特征 肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤 氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加， 支氣管平滑肌痙攣 纖毛上皮脫落 杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加哮喘長期反復(fù)發(fā)作，不可逆性狹窄，表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下的纖維化（氣道重構(gòu)）,粘液栓,正常,哮喘的臨床表現(xiàn),癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者端坐呼吸，發(fā)紺。數(shù)分鐘數(shù)天，自行治療緩解。反復(fù)性（夜間凌晨多）。 咳嗽性哮喘（咳嗽變異性哮喘） 運(yùn)動性哮喘 胸悶變應(yīng)性哮喘,不典型哮喘,體 征,典型 廣泛的哮鳴音，呼氣延長。輕度或嚴(yán)重哮喘，可無哮鳴音。嚴(yán)重哮喘可出現(xiàn)心率增快奇脈胸腹反常運(yùn)動發(fā)紺,實驗室和其他檢查一、血液常規(guī)檢查,EWABC 增加正常感染 WBC增加 N 增加,二、痰液檢查,涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細(xì)胞，,三、呼吸功能檢查,發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降用力肺活量 FVC FEV1FEV1FVC%最大呼氣中期流速（MMER）25與50肺活量時的最大呼氣流量（MEF25與MEF50）呼氣流速峰值（PEF）均減少殘氣量（RV）增加殘氣率（RV/TCL）增加功能殘氣量增加肺總量 （TCL）增加,PFT：decreased ventilation + BDT positive,支氣管舒張試驗(bronchial dilation test),一、適應(yīng)證受試患者基礎(chǔ)FEV170%預(yù)計值，且無吸入2激動劑的禁忌證。,二、試驗方法,受試者先測定基礎(chǔ)FEV1(或PEF)，然后用MDI吸入200400g 2-激動劑(如舒喘靈)吸入后15分鐘重復(fù)測定FEV1(或PEF)。為保證試驗結(jié)果準(zhǔn)確可靠，在正式試驗前應(yīng)檢查患者吸入技術(shù)是否正確，對于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技術(shù)者醫(yī)生或技術(shù)員應(yīng)親自示范，教會患者正確使用MDI。,三、計算方法,FEV1(PEF)改善率=吸藥后FEV1(或PEF)-吸藥前FEV1(或PEF)/吸藥前FEV1(或PEF)100%如改善率12%則認(rèn)為試驗陽性 不少于200ML,四、臨床意義支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘的診斷，但結(jié)果陰性則不足以據(jù)此否定哮喘的診斷，尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。此外約10%的COPD患者支氣管舒張試驗可為陽性。,支氣管激發(fā)試驗 bronchial provocation test,乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發(fā)試驗一、受試者應(yīng)具備的條件1.疑為哮喘或哮喘患者受試時癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音。2.試驗前FEV170%預(yù)計值。3.停用茶堿類、2-激動劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時，停用抗組織胺藥物48小時。4.進(jìn)行激發(fā)試驗前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠等不宜進(jìn)行本項試驗。,二、藥物的稀釋與保存,用生理鹽水稀釋磷酸組織胺或氧化乙酰甲膽堿，冰箱中4度保存，可用2周。,三、試驗方法,潮氣法1.采用Wright或Devilbiss No646霧化器，壓縮空氣為動力源，50psi,5 L/min。2.組織胺(His)或乙酰甲膽堿(MCH)濃度0.0316mg/ml,倍倍遞增。3.測定步驟：(1)受試者休息15分鐘，先測定FEV1基礎(chǔ)值，測兩次，取其高值。(2)霧化吸入生理鹽水2分鐘，測定FEV1，與基礎(chǔ)值相比降低不到10%，繼續(xù)下一步試驗；降低10%以上者，休息5分鐘再吸入生理鹽水重復(fù)測定FEV1。,(3)從最低濃度開始，順次吸入更高濃度的組織胺或乙酰甲膽堿，采用潮氣法呼吸，每一濃度呼吸2分鐘，之后再測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量20%時終止試驗，然后吸入適量支氣管擴(kuò)張劑。(4)由最末兩次吸入藥物濃度的對數(shù)標(biāo)度求出PC20-FEV1(使FEV1下降20%所需激發(fā)藥物的濃度)的對數(shù)，其反對數(shù)為PC20-FEV1，PC20 FEV18mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。計量法,PEF晝夜波動率(日內(nèi)波動率)許多哮喘患者在夜間清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時處理減少猝死。,1.測定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時測定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測1周，后計算每日PEF晝夜波動率。2.計算方法：PEF晝夜波動率=(日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF)/1/2(同日內(nèi)最高PEF+最低PEF)100%,四、血氣分析,嚴(yán)重發(fā)作時呼吸性堿中毒 低氧重癥哮喘 呼吸性酸中毒 2型呼衰,五、胸部X線檢查,早期發(fā)作時，肺過度通氣緩解期正常并發(fā)感染相應(yīng)表現(xiàn),六、特異性變應(yīng)原的檢測,放射性變應(yīng)原吸附試驗（RAST）特異性IgE皮膚敏感試驗, 診 斷 (一)診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、感染、運(yùn)動或刺激物。2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。,5.對癥狀不典型者,應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：支氣管舒張試驗陽性 (若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）80%正常值，吸入2激動劑后FEV1不小于200ml(或PEF）增加12%以上。)計算方法: (吸藥后-吸藥前)/吸藥前*100%呼氣流速峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20% （用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次）。（最大值最小值）均值*100%支氣管激發(fā)試驗（或運(yùn)動激發(fā)試驗）陽性。,支氣管哮喘的分期,急性發(fā)作期非急性發(fā)作期,支氣管哮喘病情的評價,分為兩個部分 1.急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的評價 2.非急性發(fā)作期控制水平的分級,哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),非急性發(fā)作期病情評價的依據(jù),就診前臨床表現(xiàn)肺功能控制癥狀所用的藥物,哮喘控制水平分級,完全控制部分控制未控制見書P32表2-4-1,鑒別診斷,一、左心衰竭二、COPD三、上氣道阻塞四、APBA,并發(fā)癥,發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。,防治,一、減少危險因素接觸 是治療哮喘最有效的方法。應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。,二、藥物治療,（一）緩解藥物（支氣管舒張藥）哮喘發(fā)作時應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。（二）控制性藥物 治療氣道慢性炎癥,1.激素 當(dāng)前控制哮喘最有效的藥物.機(jī)理:抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化,抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎性介質(zhì)的生成和釋放，增強(qiáng)平滑肌2受體的反應(yīng)性。,劑型：吸入，口服，靜脈倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。(200600ug)強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍氫化考的松，地塞米松，甲基強(qiáng)的松龍,2、2受體激動劑（擬腎上腺素藥物 ）有極強(qiáng)的支氣管舒張作用。 機(jī)理 劑型 副作用,3、茶堿 機(jī)理 副作用 藥物相互作用,4抗膽堿能類藥物 抑制迷走神經(jīng)。5.白三烯調(diào)節(jié)劑 適用6.抗IgE抗體,急性發(fā)作期治療,二、慢性持續(xù)期治療(長期治療分級方案的確定),應(yīng)根據(jù)患者平常病情輕重程度選擇最合適的治療方案。P35,緩解期的處理,1.鼓勵患者堅持每日定時測量PEF，監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記。2.注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)先兆應(yīng)及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素，至少36個月。4.根據(jù)患者具體情況，包括誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患者共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原，避免哮喘發(fā)作，保持長期穩(wěn)定。5.特異性免疫治療：,哮喘的教育與管理,使患者了解或掌握以下內(nèi)容：1.相信通過長期、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作。2.了解哮喘的促(誘)發(fā)因素，結(jié)合每個人具體情況，找出各自的促(誘)發(fā)因素，以及避免誘因的方法。3.簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)理。4.熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理處理辦法。,5.學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進(jìn)行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的記錄哮喘日記。6.學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法。7.了解常用平喘藥物的作用，正確用量、用法、副作用。8.掌握正確的吸入技術(shù)。9.知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診。10.與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。,1.鼓勵哮喘患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系。2.通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測(PEF)客觀地評價哮喘發(fā)作的程度。3.避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)。4.制定哮喘長期管理的用藥計劃。5.制定發(fā)作期處理方案。6.長期定期隨訪保健。,哮喘管理成功的目標(biāo)：,1.盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀。2.預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度。3.使肺功能盡可能接近正常水平。4.保證患者能參加正?；顒?，包括鍛煉，將因病誤工、誤學(xué)時間減少到最低限度。5.2激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情。6.任何藥物副作用減至最少(或無)。7.預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。8.預(yù)防患者發(fā)生猝死。,小結(jié),掌握哮喘的概念，病因，臨床表現(xiàn)，實驗室和其他檢查，診斷，鑒別診斷及并發(fā)癥，藥物治療。熟悉本病的發(fā)病機(jī)制，哮喘的分期及控制水平分級。了解哮喘的教育與管理。,支氣管哮喘自測題,診斷哮喘的主要依據(jù),反復(fù)發(fā)作的呼吸困難伴哮鳴音血中嗜酸細(xì)胞增高肺功能檢查氣道激發(fā)實驗陽性皮膚敏感實驗陽性,速發(fā)性哮喘主要免疫炎癥細(xì)胞,肥大細(xì)胞血小板巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞,哮喘急性發(fā)作血氣PaCO2增高提示,病情好轉(zhuǎn)病情惡化出現(xiàn)呼堿出現(xiàn)心衰沒有臨床意義,外源性哮喘錯誤的是,常在童年、青少年發(fā)病有已知的過敏原多有家族史為 I 型變態(tài)反應(yīng)多由體內(nèi)感染引起,皮質(zhì)激素治療哮喘的機(jī)理，錯誤的是,抑制炎癥反應(yīng)增加B受體和PGE受體的數(shù)量減少組胺合成抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成抑制膽堿能受體,某患者，反復(fù)夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起，坐起后呼吸困難減輕，最大可能：,支氣管哮喘慢性支氣管炎支氣管肺癌肺氣腫心源性哮喘,中度哮喘患者，判斷哮喘程度較準(zhǔn)確的指標(biāo)？,心律快 110次分房性早搏 2次分血壓升高 14890房室傳導(dǎo)阻滯奇脈,女性，20歲，哮喘急性發(fā)作，為了客觀評價病情，最簡單和客觀的檢查方法是：,拍胸片測PEF測最大通氣量MTV動脈血氣心電圖,哮喘史，突發(fā)呼吸困難，煩躁不安，大漢，持續(xù)5小時，靜點氨茶堿無緩解。BP12080，HR 130。雙肺布滿哮鳴音。處理應(yīng)選擇。,大劑量青霉素嗎啡皮下肌注靜推強(qiáng)心藥靜脈祛痰藥靜脈激素,哮喘發(fā)作好轉(zhuǎn)出院，醫(yī)囑長期用藥應(yīng)選擇,口服抗生素強(qiáng)的松氨茶堿口服B2興奮劑聯(lián)合吸入激素吸入激素,哮