難治性心力衰竭的綜合治療[1].

難治性心力衰竭的綜合治療,定 義,難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，是指經(jīng)各種常規(guī)治療(利尿、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物)1-2周后，心衰仍不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善,臨床分類,左心衰竭右心衰竭,一、左 心 衰 竭,常見病 因,原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重,缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病等,壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等,誘 因,感染：呼吸道感染最常見心律失常血容量增加過度勞累或情緒激動治療不當(dāng)（醫(yī)源性）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,臨床表現(xiàn),不同程度的呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦少尿及腎功能損害癥狀,勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫,血流動力學(xué)特征,嚴(yán)重的肺和體循環(huán)淤血水腫每博量（SV）降低每分心排出量（CO）降低,診 斷,收縮期心衰的臨床表現(xiàn)： 左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%； 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征； 有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等 病史及體格檢查；尿納肽二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲；核素心室造影及核素心肌灌注顯像；X線胸片；心電圖；冠狀動脈造影；,治 療,一般治療 藥物治療 非藥物治療,一般治療,重新評價(jià)并確定引起心力衰竭的病因，給予糾治。如甲亢或甲減、貧血、腳氣病、心內(nèi)膜炎、瓣膜病等。重新評價(jià)并確定引起心力衰竭的病理生理機(jī)制，有針對性的治療。如確定收縮性心力衰竭亦或舒張性心力衰竭為主，前負(fù)荷或后負(fù)荷過重為主，有否心律失常等。尋找使心力衰竭加重或惡化的誘因，如肺部感染、尿路感染、肺栓塞、電解質(zhì)平衡紊亂、藥物不良反應(yīng)等。重新評價(jià)已用的治療措施是否到位，給予加強(qiáng)治療。如洋地黃的劑量是否不足或過量；過分利尿是否引起了電解質(zhì)紊亂，是否應(yīng)用了抑制心肌或使液體潴留的藥物，是否飲水過多，或未按醫(yī)囑用藥等。,糾治引起難治性心力衰竭的原因,藥物治療,1、利尿劑(I類，A級) 減輕水腫，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級) 擴(kuò)血管，拮抗心衰時(shí)RAS系統(tǒng)激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰的進(jìn)展，降低心衰患者死亡率27%。3、血管緊張素受體拮抗劑4、受體阻滯劑(I類，A級) 能拮抗和阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用，從而延緩心室重塑和心衰的進(jìn)展，降低心衰患者病死率35-65%.5、醛固酮受體拮抗劑 (類,B級) 拮抗心衰時(shí)RAS系統(tǒng)激活的心臟毒性作用和間質(zhì)增生作用，能作為神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑阻滯心室重塑，延緩心衰進(jìn)展。能使中重度心衰患者死亡率減低27%。6、洋地黃類正性肌力藥物：地高辛、西地蘭(a類， A級) 7、非洋地黃類正性肌力藥物多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)。8、 新藥,利尿劑臨床應(yīng)用,起始和維持：小劑量開始，如呋噻米每日20mg，托拉噻米10mg,氫氯噻嗪每日25mg逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。加強(qiáng)利尿使24小時(shí)出、入量呈負(fù)平衡，并維持3-5天。入量控制在1500ml，尿量1500ml（每日負(fù)平衡程度由臨床和床旁胸片肺水腫程度而定，間質(zhì)性肺水腫負(fù)500-1000ml，肺泡性肺水腫負(fù)1000-1500ml。極重度肺泡性肺水腫（大白肺）負(fù)1500-2000ml）一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。,利尿劑抵抗,心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺 (25g/kg-1min-1),ACEI應(yīng)用方法,采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量；如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。極小劑量開始，能耐受每隔周劑量加倍。滴定劑量及過程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。如果肌酐增高30%50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不必同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5mmol/L停用ACEI。,ARB應(yīng)用要點(diǎn),不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)對死亡率和病殘率影響有關(guān)的證據(jù)較為明確。ARB不良反應(yīng)少，長期應(yīng)用耐受性好。應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI。,受體阻滯劑,慢性收縮性心衰，NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA級的患者(LVEF40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用受體阻滯劑。NYHA 級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。,受體阻滯劑,清晨靜息心率5560次/分，即為受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量。受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛 。從極小劑量開始，每24周劑量加倍 。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),適用于NYHA -級患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通過刺激1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴正性肌力作用。起始劑量：2-3g/kg/min靜滴，無負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來調(diào)整靜脈滴注速度，同時(shí)要監(jiān)測血壓；米力農(nóng)：是磷酸二酯酶抑制劑，同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑2550g/kg靜注（大于10min）繼以0.250.5g/（kgmin）靜滴,1、靜脈擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物（類，B級）：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。2、動脈擴(kuò)張劑（硝普鈉、基因重組腦利納肽BNP、ACEI、a受體阻滯劑如酚妥拉明和烏拉地爾）?？陕?lián)合應(yīng)用并給予足量治療，將血壓控制在100-110/60-70mmHg。對于尿量偏少（非低鈉和低氯血癥所致），或血壓偏低（90/60mmHg）的重癥心力衰竭伴心源性休克患者，應(yīng)改用多巴胺（3-15ug/kg*min）+小劑量硝普鈉（5-30ug/min）或a-受體阻滯劑聯(lián)合持續(xù)靜滴。,合理足量的血管擴(kuò)張劑治療,新 藥正性肌力藥物左西孟旦（a類，B級）鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者 臨床研究表明，靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率 用法：首劑12-24 g/kg靜脈注射（大于10 min），繼以0.1 gkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓100 mm Hg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓,新 藥血管擴(kuò)張藥 rhBNP（a類，B級） 內(nèi)源性激素物質(zhì)，擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低前、后負(fù)荷， 在無直接正性肌力作用情況下增加CO 該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500 g/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.015 gkg-1min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3 d，不超過7 d,新 藥血管加壓素V2受體拮抗劑,目前主要普坦類藥物,產(chǎn)品特性總結(jié),28,托伐普坦治療心衰優(yōu)勢,能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況其效果要高于強(qiáng)效利尿劑對伴有低鈉血癥的患者尤其合適，同時(shí)能糾正低鈉狀況不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂不影響長期生存率,非藥物治療,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同時(shí)降低心肌耗氧量和增加CO1. IABP的適應(yīng)證（類，B級）：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2. IABP的禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾??；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏3. IABP的撤除：急性心衰患者血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后可以撤除IABP，撤除的參考指征為：（1）CI2.5 Lmin-1m-2；（2）尿量1 mlkg-1h-1；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時(shí)血流動力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP):是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能。已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是由固定在導(dǎo)管的圓柱形氣囊構(gòu)成，將其安放在胸主動脈部位。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動脈。當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了左室射血。通過控制臺可以在每一心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個(gè)心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：2模式）每三個(gè)心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：3模式）?？刂婆_可以根據(jù)進(jìn)入氣囊的氣體量的多少來調(diào)整氣囊的大小。,超濾,藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療若所有利尿劑均無效 可考慮超濾治療 -2008年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,超濾,禁忌癥 無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死,心臟再同步化治療,Class 竇律、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳藥物治療后NYHA - Class a房顫、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳藥物治療后NYHA - LVEF 35%、心室起搏依賴、最佳藥物治療后NYHF - Class bLVEF 35%、NYHA - ,心臟移植適應(yīng)證,1、經(jīng)各種藥物治療或估計(jì)常規(guī)手術(shù)治療無法恢復(fù)的各類病因?qū)е陆K末期心力衰竭2、心功能3、4級，估計(jì)一年存活率50%3、頑固性、難治性的危及生命的心律失常4、年齡在60-65歲以下5、已安裝機(jī)械循環(huán)輔助裝置，心功能扔不能恢復(fù)者,二、右 心 衰 竭,右心衰竭的機(jī)制及病因,壓力負(fù)荷過重左心衰竭（最常見）肺動脈栓塞（常見）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動脈狹窄雙腔右心室系統(tǒng)性右室 容量負(fù)荷過重三尖瓣返流肺動脈瓣返流房間隔缺損肺動脈畸形返流主動脈竇突入右房冠狀動脈瘺類癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎,缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷法洛氏四聯(lián)癥大動脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎,右心衰竭的臨床表現(xiàn),液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性等；肝臟腫大和壓痛 、胃腸道淤血等。,一般治療,控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(20 mmHg、肺血管阻力30-55 wood單位、1年生存率預(yù)計(jì)180ms)對于預(yù)測持續(xù)性室速和猝死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動過速或猝死的發(fā)生率。ICD適用于ARVD、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高?；颊撸┑?。單形性室性心動過速可考慮導(dǎo)管消融治療。,總 結(jié),無論左心衰竭亦或右心衰竭，治療時(shí)改善原發(fā)病、去除誘因是關(guān)鍵心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常出現(xiàn)利尿劑抵抗，可通過改變用藥途徑、劑量，或聯(lián)合小劑量多巴胺改善腎血流提高利尿效果，但在右心衰竭患