中醫(yī)外科脫疽、一、血栓閉塞性脈管炎2

第四節(jié)脫疽,【概述】,一、概念：是指發(fā)于四肢末端，以疼痛、壞疽，嚴(yán)重時趾（指）節(jié)脫落為主要表現(xiàn)的的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。,二、臨床特點：多見于青壯年男子、老年人或糖尿病病人，好發(fā)于四肢末端，以下肢為多見。初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、疼痛、麻木，可伴有間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。,四、相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥和糖尿病性壞疽。,三、“脫疽”一名首載與我國現(xiàn)存第一部外科專著劉涓子鬼遺方，曰“發(fā)于足者，名曰脫疽，其狀赤黑，不死。治之不衰，急斬去之，治不去，必死矣”。,【概述】,一、血栓閉塞性脈管炎,概述,一、概念：血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中小動、靜脈的周圍、節(jié)段性的非特異性炎癥病變和慢性閉塞性疾病，簡稱脈管炎。二、特征：慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作。三、侵犯部位：四肢中、小動靜脈，以下肢血管為主。四、多見于青壯年男性。亞洲地區(qū)發(fā)病率明顯高于歐美，我國各地均有發(fā)病，但北方較多。近年來本病發(fā)病呈下降趨勢。,【病因病機】,多因素體脾氣不健，腎陽不足，又加寒濕侵襲，血脈瘀阻，內(nèi)外病因相合而為病。,本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕侵襲為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為主要病機。,西醫(yī)認(rèn)為本病的病因至今尚不清楚，由多種致病因素所釀成，主要有吸煙、寒冷、外傷、感染、營養(yǎng)不良、血管調(diào)節(jié)障礙及內(nèi)分泌紊亂等使周圍血管持久處于痙攣狀態(tài)，管壁營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致血管壁的節(jié)段性非化膿性炎癥、內(nèi)膜增厚、血栓形成，以致血管閉塞，肢體缺血，末端壞死脫落。,【診斷】,1、多發(fā)生于寒冷季節(jié)，以20-40歲的男性多見；常一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢。 2、發(fā)病前多有長期多量吸煙、受冷、外傷等病史。,3、脫疽發(fā)病緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)病情加重，治愈后易復(fù)發(fā)，根據(jù)疾病發(fā)展過程，臨床分為三期： 一期（局部缺血期） 二期（營養(yǎng)障礙期） 三期（壞死期）,【診斷】,一期（局部缺血期）,患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行。 患肢皮溫降低、皮色較蒼白、足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱，常有游走性淺靜脈炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）,二期（營養(yǎng)障礙期）,患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為明顯。 患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失。 此期病變以器質(zhì)性變化為主。,三期（組織壞死期）,諸癥狀加重患肢嚴(yán)重缺血疼痛劇烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。 肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。 動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。,根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：級：局限于趾（指）部；級：延及足跖或手掌部位；級：延及踝（腕）關(guān)節(jié)及以上部位。,記錄跛行距離和跛行時間。皮膚溫度測定。雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2度以上，提示皮溫低側(cè)有動脈血量的減少。肢體抬高試驗陽性者，提示患肢有嚴(yán)重的血供不足。,4、輔助檢查 肢體的位置試驗、皮溫測定、超聲多普勒、肢體血流圖、甲周微循環(huán)、動脈造影等檢查，可以幫助診斷及鑒別診斷，并可了解動脈血管阻塞的部位和程度。,周圍動脈血管造影 a下肢動脈局限性、節(jié)段性狹窄，血管壁多為光滑狀。以中、小動脈為主。 b閉塞平面以遠(yuǎn)端多有豐富的側(cè)支血管。血流變學(xué)檢查 全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時間及血小板聚集功能 正常人,【鑒別診斷】,（一）動脈硬化閉塞癥（二）糖尿病性壞疽（三）雷諾氏綜合征,（一）閉塞性動脈硬化癥, 患者年齡較大，大多在45歲以上，不一定有吸煙嗜好，男女均可發(fā)??； 常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿病； 病變動脈常為大、中型動脈，很少侵犯上肢動脈； X線攝片顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影； 無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。,（二）糖尿病性壞疽,多發(fā)于中老年人，具有糖尿病病史。有煩渴、易饑、多尿、消瘦的臨床表現(xiàn)，肢體壞疽以濕性壞疽為多，發(fā)展迅速，范圍較大，但疼痛不劇烈。受累血管為大血管和微血管。尿糖陽性，血糖增高。,（三）雷諾氏綜合征,為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當(dāng)受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色呈蒼白發(fā)紫潮紅正常變化。 大多為青年女性； 發(fā)病部位多為手指，肢端皮膚對稱性，間歇性顏色改變。 患肢動脈搏動正常，既便病程較長，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。 病變后期可出現(xiàn)末梢動脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干燥硬化或發(fā)生淺表性潰瘍、壞疽。,【辯證論治】,治療以活血化瘀貫穿始終。但應(yīng)當(dāng)辨別瘀之輕重和致瘀之寒熱虛實，初期以溫經(jīng)活血為主，中期以清熱活血為主，后期以益氣活血，滋補肝腎為主。,1、寒濕阻絡(luò)證,主證 患趾（指）發(fā)涼，麻木，墜脹疼痛，步履不利，喜暖怕冷，遇冷痛劇，間歇性跛行，膚色蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱。舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈沉細(xì)或沉遲。治法 以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)方藥 陽和湯加減。,2、血脈瘀阻證,主證 患趾（指）墜脹疼痛加重，疼痛呈持續(xù)性，出現(xiàn)靜息痛，夜間加重，難以入寐，日夜抱膝而坐，步履沉重乏力，活動艱難?；贾海ㄖ福┠w色紫紅或黯紅，下垂更甚，小腿皮膚干燥，肌肉萎縮，趾（指）甲增厚變形，小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索，趺陽脈搏動消失。舌質(zhì)黯紅或有紫斑，苔薄白，脈弦或澀。治法 活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥 桃紅四物湯加減。,3、濕熱毒盛證,主證 患肢劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱。局部皮膚紫黯，腫脹，漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，氣穢，肉色不鮮，甚則五趾（指）相傳、波及足背。伴有發(fā)熱口干，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法 清熱利濕，活血化瘀。方藥 四妙勇安湯加味。,4、熱毒傷陰證,主證 皮膚干燥、毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）多呈干性壞疽?？诟捎嫞忝劁殉?。舌質(zhì)紅，少津，舌苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治法 清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥 顧步湯加減。,5.氣血兩虛證：,主證病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽黯紅或淡紅而不鮮?；贾∪馕s，皮膚干燥，面容憔悴，形體消瘦，神情倦怠。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)無力，治法補氣養(yǎng)血，活血生肌。方藥八珍湯合補陽還五湯加減。,【外治】,1、未潰期,2、已潰期,1、未潰期,可選用沖合膏、紅靈丹油膏外敷；或用毛冬青100g，水煎，待溫后，浸泡患肢，每天1次；也可選用當(dāng)歸15g，桑枝30g，威靈仙15g，蘇木30g，水煎熏洗，每天一次；或用附子、干姜、吳茱萸等分研粉，蜜調(diào)，敷于患肢涌泉穴；或以紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每天2次。,2、已潰期,潰瘍面積小者，可選用毛冬青煎水浸泡后，外敷生肌玉紅膏保護傷口；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可用“蠶食”方式清除壞死組織、具體要求和措施有：先將患肢放平，避免下垂。外用冰片鋅氧油軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮。經(jīng)上述處理后，患肢的炎癥、腫脹逐漸消退，壞死組織開始軟化，即可作分期分批清除，疏松的先除，牢固的后除；壞死的軟組織先除，腐骨后除；徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后才可實施。,【其他療法】,1、針灸 取足三里、陽陵泉、三陰交、承山、合谷、曲池等穴位，每日一次。,2、劇烈疼痛的處理 脫疽最主要的癥狀是疼痛，特別在夜間可劇烈難忍，不能入眠，被迫將足下垂，成為下肢腫脹、感染與壞疽加重的因素，有效的止痛治療是重要措施之一，除使用哌替啶、止痛泵等治療外，還可選用中藥麻醉、持續(xù)硬膜外麻醉等止痛方法,3、單方驗方,（1）毛冬青100-200g，煎水400ml，分兩次口服（2）復(fù)方丹參注射液2-4ml肌內(nèi)注射，每日1-2次?；驈?fù)方丹參注射液20ml，加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日一次，2-4周為一個療程。,毛冬青：活血祛瘀，清熱解毒，祛痰止咳,4、西醫(yī)治療,（1）一般療法 堅持戒煙是血栓閉塞性脈管炎的治療關(guān)鍵。本病的預(yù)后很大程度上決定于患者是否堅持戒煙。其他治療措施能否取得療效也與是否堅持戒煙密切相關(guān)。避免寒冷、潮濕、外傷和注意患肢適當(dāng)保暖有助于防止病變進一步加重和出現(xiàn)并發(fā)癥。但也不宜采用患肢局部熱敷，以免增加組織氧耗量，造成患肢缺血壞疽。,（1）一般療法,患肢運動練習(xí)（Buerger運動）有助于促進患肢側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供。方法是，平臥位，患肢抬高45，維持12分鐘。然后坐起，患肢下垂床邊25分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運動10次。最后將患肢放平休息2分鐘。每次重復(fù)練習(xí)5回，每日練習(xí)數(shù)次。,（2）藥物治療,擴血管 妥拉蘇林 煙酸 祛 聚 阿司匹林 低分子右旋糖酐,（3）介入治療 經(jīng)皮血管擴張成形術(shù)（PTA） 內(nèi)支架植入術(shù),（4）其他治療 腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯 高壓氧,（5）手術(shù)療法,【預(yù)防護理】,1、預(yù)防 冬季室外工作者，應(yīng)有保暖防護措施；應(yīng)嚴(yán)禁吸煙，戒除吸煙嗜好；應(yīng)注意保護肢體，避免外傷。,2、護理 患病后應(yīng)注意肢體保暖，每晚用溫水清洗足部。進行患肢鍛煉，如采用Buerger運動法，即病人平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)，伸屈活動20分鐘，每天數(shù)次。還可以單純步行，以促進側(cè)支循環(huán)更好的建立。,【結(jié)語】,血栓閉塞性脈管炎多因素體脾氣不健，腎陽不足，易為寒邪侵襲，加之平素吸煙，煙毒銷蝕脈管，致脈絡(luò)損傷，血脈瘀阻，瘀血與煙毒互結(jié)，瘀而化熱，濕熱蘊組，化腐潰膿，脫骨壞疽，此時疼痛加劇，徹夜難寐，日久耗損肝腎，陰血虧虛。,【結(jié)語】,其治療，應(yīng)與機體之陰陽、氣血、臟腑密切相關(guān)，并應(yīng)根據(jù)患者病情