酮癥酸中毒的診治

糖尿病酮癥酸中毒的診治,兒一科2016-01-07,一種以慢性高血糖為特征的代謝混亂，是多病因?qū)е乱葝u素分泌絕對缺乏或相對不足所致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,糖尿病(diabetesmellitus DM),1歲 少見 46歲 小高峰 1014 大高峰 男女性別差異不大,兒童糖尿病的發(fā)病年齡,胰島素 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運 促進(jìn)糖的利用和蛋白質(zhì)、脂肪合成 抑制肝糖原和脂肪的分解 反調(diào)節(jié)激素 胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素 在饑餓 狀態(tài)下皆促進(jìn)能量釋放，升高血糖,調(diào)節(jié)血糖的激素,I型糖尿病(胰島素依賴性糖尿病):由于胰島細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對不足所致，必須胰島素治療型糖尿病(非胰島素依賴性糖尿病):由于胰島細(xì)胞分泌胰島素不足或靶細(xì)胞對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致青年成熟期發(fā)病型糖尿病：是一種罕見的遺傳性細(xì)胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺傳繼發(fā)性糖尿?。憾嘤梢恍┻z傳代謝病和內(nèi)分泌疾病所致,分型和發(fā)病機制,胰島素缺乏絕對或相對,蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖利用減低糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病相關(guān)病理生理,能量不足,饑餓感,多食,渴感,飲水,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進(jìn)入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性,酮體的生成,脂肪分解,肌肉細(xì)胞（肝外組織）氧化,血FFA,糖異生,+,甘油,肝細(xì)胞線粒體,酮體,酸 中 毒,糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少,酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（Anion Gap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子： AG=(Na+k+)-( CL-+HCO3- ) AG正常值為12 2 mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和-羥丁酸取代， HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達(dá)17mEq/L 以上。,脫 水,由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75150ml/Kg酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分,糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細(xì)胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補充可迅速降至正常,低 血 鉀,糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。,主要原因為酸中毒時大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足 在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補鉀,糖尿病酮癥酸中毒 (DKA),是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一,糖尿病表現(xiàn)：多飲、多食、多尿、體重下降酸中毒癥狀：呼氣有酮味、口唇櫻桃紅色等,臨床表現(xiàn),以DKA發(fā)病的兒童，當(dāng)伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹癥時，不易首先考慮到該病,對于不明原因酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病病史，并行血糖、尿糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無DKA,某些急重癥，特別是爆發(fā)型1型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型,DKA通常表現(xiàn),1.脫水2.深大或嘆氣樣呼吸3.惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥4.進(jìn)行性意識障礙或喪失5.白細(xì)胞增多或核左移6.血清淀粉酶非特異性增高7.合并感染時可有發(fā)熱,DKA高危因素,1.糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)DKA2.圍青春期女孩3.精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥4.問題家庭患兒5.遺漏胰島素注射6.無錢就醫(yī)者7.胰島素泵使用不當(dāng)著,DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn),血糖11.1mmol/L，靜脈血PH7.3，或血HC03-15mmol/L，酮血癥和酮尿癥兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA,DKA嚴(yán)重程度分度,輕度： PH7.3，或HC03-15mmol/L中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L重度： PH7.1，或HC03-5mmol/L,DKA的治療,(ISPAD)方案國際兒童青少年糖尿病學(xué)會,DKA的治療,中心內(nèi)容：補液和小劑量胰島素應(yīng)用;避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件;處理流程:國際兒童青少年糖尿病學(xué)會(ISPAD)方案。,DKA的治療 -補液治療,1估計脫水程度:輕度脫水：口干，可按50ml/kg口服補液中度脫水：口干，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按57計算補液量重度脫水：常伴休克表現(xiàn) (血清Cre和Hct增高)，補液按710計算,2. 計算補液量：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計脫水百分?jǐn)?shù)() *體重(kg)*1000(m1)維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(50kg, 35ml/kg)。(2)體表面積法：維持量每日12001500ml/m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)。,DKA的治療 -補液治療,3補液療法：以下2種補液療法可選擇。48h均衡補液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.52倍。液體復(fù)蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀,DKA的治療 -補液治療,48h均衡補液法,快速補液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1020ml/kg，于3060min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時一般不超過30ml/kg。繼之以0.45的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程,48h均衡補液法,序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。補液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5脫水計算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補液總量共計3800ml。每日補液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/22/3張。,小劑量胰島素 -應(yīng)用時機,補液后1小時開始應(yīng)用特別是休克的患兒，只有當(dāng)休克恢復(fù)、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才應(yīng)用（避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂）,小劑量胰島素 -用量,初始量：0.1U/（kg.h），靜脈泵輸入血糖下降速度一般為每小時2-5mmol/l輸液速度：一般不低于0.05U/（kg.h）對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效胰島素或短胰島素:0.1U/（kg.h） 每1-2小時1次,小劑量胰島素 -停用指征,小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)之酮癥酸中毒糾正（連續(xù)兩次尿酮陰性，PH7.3，血糖下降至12mmol/l以下）,必要時可輸入含糖的1/3-1/2張晶體液，以維持血糖水平為8-12mmol/l只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受是才逐漸減少靜脈輸液，最后過度到皮下胰島素的常規(guī)治療停止靜脈注射胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/（kg.次）也可延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射,病 情 評 估,生命體征,意識狀態(tài),出入量,胰島素用量,尿和血及酮體濃度、電解質(zhì)、滲透壓及血氣,每小時檢查尿糖和酮體，并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4小時測靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對比，同時2-4小時重復(fù)一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正,監(jiān)測中調(diào)整補液治療 -1.血糖與血鈉/滲透壓的調(diào)整,使用胰島素后應(yīng)注意低血糖的情況，防止血糖的大幅度波動，當(dāng)血糖下降至12-17mmol/l是，開始更換為2%-5%糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8-12mmol/l注意血漿滲透壓和鈉離子的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥的發(fā)生，部分患兒可合并高糖高滲狀態(tài),K丟失明顯,酸中毒時鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出,胰島素治療后，K進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會迅速下降,患兒進(jìn)食差和嘔吐，鉀攝入不足,酸中毒時，腎小管代償性泌氫的同時會吸收NaHCO3，Na、K交換增加，從尿中排出大量鉀,應(yīng)急狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)排鉀,監(jiān)測中調(diào)整補液治療 -2.血鉀和血磷的調(diào)整,補 鉀,監(jiān)測中調(diào)整補液治療 -2.血鉀和血磷的調(diào)整,最初補液時如果沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電監(jiān)護監(jiān)測，若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入 ，鉀離子濃度40mmol/l（0.3%），使血鉀維持在正常范圍靜脈補液停止后改為氯化鉀1-3g/d口服 1周,監(jiān)測中調(diào)整補液治療 -3.堿性液的使用,目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處相反，有證據(jù)表明碳酸氫鈉的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低血鉀癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險，還可增加血漿滲透壓胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒，糾正低血容量可促進(jìn)有機酸的排泄只有當(dāng)動脈血氣4L(.24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解腦水腫潛在危險因素：前4h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素,監(jiān)測中調(diào)整補液治療 -4.腦水腫,臨床表現(xiàn)均為非特異性，與其他原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無法區(qū)別，因此臨床DKA腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠神經(jīng)學(xué)評估診斷指征：1）對痛覺刺激無反應(yīng)； 2）去皮質(zhì)或去大腦僵硬 3）顱神經(jīng)麻痹（特別是顱神經(jīng)III IV和VI） 4)中樞性呼吸異常（呻吟樣、嘆息樣呼吸，氣促和潮氏呼吸）,主要指標(biāo)：1)意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定 2）與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)心率下降（下降20次/分） 3）大小便失禁,監(jiān)