PTSD的診斷與治療

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的診斷與治療,應(yīng)激相關(guān)障礙類(lèi)別,急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）適應(yīng)障礙PTSD是應(yīng)激相關(guān)障礙中臨床癥狀最嚴(yán)重、預(yù)后最不好、可能有腦損害的一類(lèi)應(yīng)激障礙。,經(jīng)歷強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷后，平均8%左右會(huì)發(fā)生PTSD女性患病高于男性1/3以上患者因?yàn)榧膊〉穆曰K生不愈，喪失勞動(dòng)能力以上患者常伴有物質(zhì)濫用、抑郁和各種焦慮障礙以及其他精神疾病自殺率是普通人群的6倍,自然災(zāi)害,海嘯,創(chuàng)傷性事件分類(lèi),按照創(chuàng)傷性事件的屬性分類(lèi),地震,洪水、雪災(zāi)、干旱,突發(fā)、暴力事件,恐怖活動(dòng),戰(zhàn)爭(zhēng),突發(fā)事件,意外事故,強(qiáng)奸等人身攻擊,交通事故,礦難,火災(zāi),被搶劫,突然失去自由,重要喪失,親人死亡,突然破產(chǎn),喪失健康,經(jīng)歷這些異乎尋常的精神創(chuàng)傷性事件后，大多數(shù)人都會(huì)逐步恢復(fù)正常。 有4類(lèi)人群是精神創(chuàng)傷的高危人群,創(chuàng)傷性事件是PTSD發(fā)生的必備條件，只有其強(qiáng)度與主觀體驗(yàn)超出個(gè)體耐受能力時(shí)，才成為PTSD的致病因素,個(gè)體易感因素或高危因素,存在精神障礙的家族史與既往史童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件，如家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等。,PTSD概念,創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（Pos Traumatic Disorder，PTSD）是個(gè)體面臨異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激后延遲發(fā)生的一類(lèi)臨床癥狀嚴(yán)重、極大損害精神健康的精神心理疾病。,主要臨床表現(xiàn),闖入性再體驗(yàn)警惕性增高病理性回避其他癥狀,創(chuàng)傷再體驗(yàn)- 基本癥狀,白天晚上分離癥狀如閃回（DSM-V)觸景生情的精神反應(yīng)觸景生情的生理反應(yīng)必備癥狀，但特異性并不高，很多N-PTSD有,回避-關(guān)鍵癥狀 (DSM-V 被分成“回避”和“認(rèn)知和心境的負(fù)性改變”兩項(xiàng)）,很多經(jīng)歷創(chuàng)傷的人不回避，對(duì)創(chuàng)傷的闖入接受前三條與應(yīng)付方式有關(guān)，第三條回避到了潛意識(shí)了，特異性比較高 第四條是應(yīng)付對(duì)行為的后果，P和NP均多見(jiàn)第五第六條是對(duì)情感深度和廣度的影響，與麻木有關(guān)，特異性比較高第七條出現(xiàn)率高，特異性不強(qiáng),警覺(jué)性增高癥狀-突出的行為表現(xiàn),發(fā)生率高，與再體驗(yàn)癥狀相關(guān)性高特異性不高,其他癥狀-心理行為應(yīng)付方式,濫用成癮物質(zhì)攻擊行為自傷和自殺行為抑郁情緒,兒童PTSD的癥狀特征,兒童中的一些小的生活事件可引起PTSD，與兒童的感知覺(jué)水平和應(yīng)付能力有關(guān)，易誤診為品行障礙、兒童多動(dòng)癥、抑郁癥或精神分裂癥。學(xué)前兒童：急躁、呆滯、睡眠失調(diào)與畏懼夜晚、發(fā)育退化、粘人；學(xué)齡兒童：拒絕上學(xué)，攻擊行為、退縮、注意下降、成績(jī)下降、胃痛、頭痛、害怕睡覺(jué)、粘人；前青少年期與少年期：自我傷害、自殺念頭、問(wèn)題行為、分離癥狀、喪失現(xiàn)實(shí)感、物質(zhì)濫用。,PTSD的診斷問(wèn)題,鑒別診斷正常心理反應(yīng)：時(shí)間短，社會(huì)功能保持相對(duì)完整，經(jīng)有效的心理危機(jī)干預(yù)或自身調(diào)節(jié)能迅速緩解，多表現(xiàn)為一般生理心理反應(yīng)。急性應(yīng)激障礙：在創(chuàng)傷事件后立即出現(xiàn)、持續(xù)數(shù)天，最長(zhǎng)不超過(guò)1月。表現(xiàn)應(yīng)激事件“三聯(lián)征” 外、還可表現(xiàn)意識(shí)障礙、麻木、否認(rèn)等精神運(yùn)動(dòng)癥狀或分離癥狀。適應(yīng)性障礙：發(fā)生于個(gè)體經(jīng)歷程度較輕，但較持久的精神應(yīng)激事件后，這些事件與生活變遷和顯著變化有關(guān)；癥狀表現(xiàn)抑郁、焦慮、害怕，伴有適應(yīng)不良和生理功能障礙。 主要決定于病前個(gè)性特征；病程一般不超過(guò)6月。,鑒別診斷抑郁癥：以三低癥狀為主。沒(méi)有特殊的創(chuàng)傷性事件和相關(guān)的“三聯(lián)征”，如果失去親人，表現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)，超出居喪反應(yīng)范圍，可與郁郁癥共病診斷。 焦慮癥：無(wú)明確的精神創(chuàng)傷為起因，無(wú)與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶和對(duì)特定主題或場(chǎng)景的回避。強(qiáng)迫癥：患者能認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫思維是沒(méi)有必要的，且多變，與創(chuàng)傷性事件沒(méi)有密切關(guān)系?！伴W回”不是強(qiáng)迫觀念。,診斷流程,初始評(píng)估也適合群體事件危機(jī)干預(yù)、早期識(shí)別時(shí),診斷流程,診斷時(shí)需要注意的問(wèn)題,個(gè)體差異、共病的存在等可影響診斷；安全問(wèn)診的評(píng)估應(yīng)包括患者和周?chē)?，如攻擊性、沖動(dòng)性、自殺行為；心理社會(huì)因素以及高風(fēng)險(xiǎn)不健康行為對(duì)當(dāng)前或遠(yuǎn)期的功能 影響；充分評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)；兒童青少年的特殊性；,治療目標(biāo),減輕或消除PTSD的癥狀及創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥。最大限度減輕或消除核心癥狀、痛苦體驗(yàn)。提高心理應(yīng)付能力讓患者安全信任，最終達(dá)到提高社會(huì)功能水平。防止癥狀慢性化或復(fù)發(fā)。促進(jìn)人格成長(zhǎng)和職業(yè)發(fā)展。,藥物治療,首選SSRIs作為PTSD治療藥物有4個(gè)原因：能改善三組PTSD癥狀群，（如再體驗(yàn)，回避/麻木，過(guò)度警覺(jué)）對(duì)PTSD經(jīng)常合并的精神障礙能夠進(jìn)行有效的治療（如抑郁，驚恐發(fā)作，社交恐懼和強(qiáng)迫癥）能夠減少使PTSD管理更加復(fù)雜的臨床癥狀（如自殺，沖動(dòng)和攻擊行為）有相對(duì)較少的副作用。SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭,抗焦慮藥：BZ（阿普唑侖、勞拉西拌、氯硝西泮 ） 、非BZ（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮） 作用：降低警覺(jué)程度、治療驚恐發(fā)作、抑制記憶再現(xiàn)。BZ慎用。,抗精神病藥：非典型抗精神病藥（奧氮平、喹硫平、利培酮） 作用：輔助治療作用,心理治療,個(gè)體心理治療團(tuán)體心理治療其他心理治療,焦慮管理是幫助患者控制焦慮水平。焦慮是PTSD患者的基本癥狀，因此焦慮控制訓(xùn)練方法對(duì)患者的闖入性體驗(yàn)、警覺(jué)、回避三類(lèi)癥狀都有效。,認(rèn)知療法的目標(biāo)是改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。PTSD患者常常認(rèn)為世界充滿(mǎn)危險(xiǎn)，個(gè)體過(guò)于渺小和無(wú)能無(wú)助，因此表現(xiàn)回避社會(huì)、興趣下降、罪惡感和內(nèi)疚。,暴露和想象是PTSD心理治療中的核心要素。目的是使患者在治療師的 幫助下，有意識(shí)去面對(duì)他們努力想回避的記憶，然后將合理的、現(xiàn)實(shí) 的成分整合到該病理的結(jié)構(gòu)中以修正其病理性的成分。,其他治療,一般治療：保證睡眠和休息；合理飲食；文體活動(dòng)；避免煙酒生物反饋治療MECT治療經(jīng)顱磁刺激治療電針治療,治療流程,治療流程,治療流程,治療流程,治療流程,治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題,自殺傾向額外自殺風(fēng)險(xiǎn)因素：人格障礙、嚴(yán)重PTSD癥狀、抑郁、精神活性物質(zhì)使用問(wèn)題、注意缺陷/多動(dòng)障礙、社會(huì)支持系統(tǒng)欠缺；罕見(jiàn)抗抑郁藥治療初期可以導(dǎo)致躁動(dòng)和不安，加重或促發(fā)自殺或攻擊行為。共病抑郁或焦慮障礙精神活性物質(zhì)使用失眠或噩夢(mèng) 治療藥物包括：低劑量TCA、米氮平、曲唑酮、奧氮平、喹硫平、唑吡坦等。,自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)步驟,常規(guī)詢(xún)問(wèn)和評(píng)估自殺觀念和行為注意運(yùn)用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會(huì)應(yīng)激因素自我中止的信念干預(yù)步驟保證患者安全確定自殺關(guān)鍵問(wèn)題對(duì)癥處理,2017/11/3,36,37,2017/11/3,37,是否覺(jué)得悶悶不樂(lè)或情緒低沉是否對(duì)喜歡的事情提不起興趣是否易疲勞是否常入睡困難或早醒或睡眠增多,四句問(wèn)診有助于發(fā)現(xiàn)和診斷抑郁,江開(kāi)達(dá). 中國(guó)抑郁防治指南. 北京, 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,26. Nair J, et al. Psychiatry Res. 1999; 87(2-3): 193-201.,如果持續(xù)2周有以下癥狀，警惕其是否處于抑郁狀態(tài),四句話(huà)有助于焦慮狀態(tài)篩查,是否會(huì)莫名擔(dān)憂(yōu)，感覺(jué)有不好的事情會(huì)發(fā)生？是否會(huì)莫名不安，難以安靜？是否變得容易煩躁，容易發(fā)怒？常覺(jué)得胸悶、呼吸不暢？,抑郁篩查量表請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫(huà)。,PHQ-910，提示中度抑郁,焦慮篩查量表請(qǐng)您根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)