糖尿病治療

早期治療 長期治療 綜合治療 治療措施個體化,糖尿病的治療,治療原則, 長期穩(wěn)定血糖于近正常水平，消除癥狀，提 高生活質(zhì)量 嚴(yán)格控制血壓 糾正血脂異常和肥胖 防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，病殘率 和死亡率 保證病人正常的社會生活和壽命 保證兒童正常生長發(fā)育,治療目標(biāo),理想控制 較好控制 控制差 血糖（mmol/l）空腹 4.4-6.1 7.0 7餐后2h 4.4-8.0 10 10 GHbA1C（%） 6.2 6.2-8.0 8 血脂（mmol/l）總膽固醇 5.2 6.0 6.0HDLC 1.1 1.1 0.9甘油三脂 1.5 2.2 2.2 血壓（mmHg） 130/80 160/95 160/95 BMI（kg/m2） 男25 27 27 女24 26 26,糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)(1999年亞太DM政策組),1.控制血糖 糖尿病教育 病情監(jiān)測(血糖自我監(jiān)測) 飲食控制 適當(dāng)運(yùn)動及減肥 口服降糖藥及胰島素的應(yīng)用 胰島移植2.并發(fā)癥治療,治療措施,1內(nèi)容： 糖尿病是終身疾病，需長期治療 糖尿病基本知識和控制要求，并發(fā)癥的危害及防治 監(jiān)測尿糖，有條件自我監(jiān)測血糖 飲食治療的具體措施 體育鍛煉的具體要求 使用降糖藥物的注意事項 學(xué)會胰島素注射 個人衛(wèi)生，預(yù)防感染，足部護(hù)理,一、糖尿病教育-糖尿病治療的基礎(chǔ)措施之一,2形式： 集中聽課 看錄像 個別指導(dǎo)示范 解答病人問題 糖尿病病人分組討論及互相取經(jīng),改善治療安全性和質(zhì)量所必需，定期進(jìn)行并記錄 1自我監(jiān)測血糖： 1-2天/W（4-7次血糖），檢 測質(zhì)量 2尿糖監(jiān)測：四段 3每2-3個月GHbA1C，3周果糖胺-病情控制程度 4每年1-2次全面復(fù)查，著重血脂、心、腎、神 經(jīng)和眼底,二、病情監(jiān)測,口服降糖藥治療, 磺脲類 雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類-胰島素增敏劑 餐時血糖調(diào)節(jié)劑,磺脲類（SU）,作用機(jī)理： 主要作用: 刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 胰外作用: 胰島素敏感性 、促糖利用適應(yīng)癥：有一定細(xì)胞功能,經(jīng)飲食運(yùn)動治療未獲良好 控制的 2型糖尿病，BMI26Kg/m2為首選 注意： 高血糖SU的吸收、藥效早期應(yīng)用 SU治療效度與 FBG C肽曲線下面積（AUC）有關(guān) FBG低、AUC高，成功率高,禁忌癥： 1型糖尿病 2型糖尿病合并急性代謝紊亂 嚴(yán)重肝腎功能不全 妊娠期間 感染、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),用藥注意： 用藥時間：餐前30-45分 用藥次數(shù)：生物學(xué)效應(yīng)多持續(xù)12小時以上， 每天1-2次即可。 用量：小劑量最大限量，可5-7天調(diào)整一次 聯(lián)合用藥：同類不主張聯(lián)用,選藥：根據(jù)其降糖效果及特點(diǎn) 副作用 價格,選藥：根據(jù)其降糖效果及特點(diǎn) 副作用 價格,SU療效： 早期應(yīng)用 每日一次，低劑量 早餐前30服用 應(yīng)用快速及短效制劑 必要時與二甲雙胍合用,降糖效果 同等劑量： 優(yōu)降糖美吡達(dá)克糖利糖腎平達(dá)美康D860 使用有效治療劑量則同效, 格列本脲-優(yōu)降糖 刺激胰島素分泌作用強(qiáng)而持久 可引起致命性低血糖 老年DM慎用或不用 腎功能不全禁用 優(yōu)點(diǎn)：價廉, 格列吡嗪-美吡達(dá) 吸收迅速，降血糖作用快 刺激胰島素分泌時間短，降糖效應(yīng)可達(dá)24h 降血脂，增加纖溶，有利于減少血管并發(fā)癥,格列吡嗪控釋片-瑞怡寧 胃腸道治療系統(tǒng)（GITS）控制制劑 B細(xì)胞對進(jìn)餐刺激的反應(yīng)促胰島素分泌 進(jìn)一步提高胰島素敏感性 每日一次給藥，全天控制血糖，方便，依從性高, 格列齊特-達(dá)美康 格列波脲-克糖利安全有效，低血糖少見,適應(yīng)于老年DM患者血小板粘附或聚集，對阻止糖尿病微血管并發(fā)癥有益, 格列喹酮-糖腎（適）平 主要經(jīng)肝排泄，9.5% 發(fā)生率5-10%/年,原因： 病人：飲食、服藥、精神 疾?。核ソ呋騃DDM，應(yīng)激 治療：長期大量SU，細(xì)胞抵抗、高血糖 毒性、升糖藥 原因不明,處理 聯(lián)用雙胍類 或糖苷酶抑制劑 或胰島素 或改用胰島素,雙胍類（BG） 種類：正丁雙胍（Buformin） 苯乙雙胍（Phenformin） 二甲雙胍（Metformin）：現(xiàn)唯一應(yīng)用,降糖機(jī)理： 改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性 增加葡萄糖利用 抑制肝糖異生 促進(jìn)無氧糖酵解 減少腸道葡萄糖吸收 降體重，不刺激細(xì)胞、不增加高胰島素血癥 單用不引起低血糖,適應(yīng)癥： 肥胖或超重2型DM病人首選 在瘦的2型DM者中可與SU合用 與胰島素(1型和2型DM)合用，可減少外源胰 島素用量20-30%,禁忌癥: 糖尿病急性代謝紊亂 肝腎功能不全 缺氧狀態(tài)(休克、心衰,慢性肺病,嚴(yán)重貧血) 慢性酒精中毒和酗酒者 孕婦 應(yīng)激和手術(shù)時,效果90%的病人對二甲雙胍有良好反應(yīng)原發(fā)失效10%，包括胃腸反應(yīng)不能繼續(xù)用藥者繼發(fā)失效平均每年510%,制劑 格華止(Glucophage 850mg/片 500mg/片 法國) 迪化糖錠 (Diaformin 0.5/片 澳洲) 美迪康 (0.25/片 深圳中聯(lián)，印度原料,) 立克糖 （0.5/片 臺灣） 國產(chǎn)原料加工的天安二雙甲胍、 二甲雙胍腸溶片等（0.25/片）,用法小劑量(500mg/日)最大量 (國內(nèi)1500mg/日,國外3000mg/日)飯后服,副作用 胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒,葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理. 競爭抑制腸系膜刷狀緣-葡萄糖苷酶. 阻礙小分子寡糖分解為單糖，從而延緩碳水化合 物的吸收. 主要降低餐后血糖. 長期使用也可葡萄糖毒性，改善胰島素敏感性， 空腹血糖. 適用于對碳水化合物為主的飲食. 不經(jīng)胃腸道吸收. 不刺激胰島素分泌，單獨(dú)用不引起低血糖,適應(yīng)癥： 單純用于餐后血糖升高為主的2型DM （FBG8.9者首選） 與SU、BG聯(lián)用可明顯提高降血糖效果 和INS合用治療2型和1型糖尿病，胰島 素用量20-40%,制劑: 阿卡波糖（Acarbose拜唐蘋）：50mg/片 伏格列波糖（voglibose倍欣）：0.2mg/片,用法小劑量開始，與第一口飯同服 拜唐蘋常用劑量50-100mg,tid 倍欣0.2-0.6mg,Tid,副作用 腹脹、排氣增多，腹瀉、腹痛等，多2周內(nèi)緩解 合用藥可低血糖只能用服葡萄糖治療,不宜使用 18歲以下 有慢性胃腸功能紊亂、嚴(yán)重腸道感染 或嚴(yán)重疝氣者 嚴(yán)重肝腎功能不全 造血系統(tǒng)功能障礙 嚴(yán)重感染 孕期和哺乳期,噻唑烷二酮類-胰島素增敏劑 曲格列酮(Troglitazone)：首先應(yīng)用于臨床 因少數(shù)嚴(yán)重肝損害已停用 羅格列酮：作用更強(qiáng)，對肝損害及肝功能影響明顯較低,作用機(jī)理激活氧化物酶體增生激活受體（PPAR）調(diào)整多種受胰島素調(diào)控的基因轉(zhuǎn)錄直接胰島素抵抗、肌、脂細(xì)胞葡萄糖攝取和利用抑制肝葡萄糖輸出降低空腹和餐后血糖不增加體重，腎功能不全者不需調(diào)整劑量可作為中度高血糖老年病人一線用藥,適應(yīng)癥: 需在胰島素存在條件下方能發(fā)揮作用 經(jīng)飲食和運(yùn)動血糖控制不佳的輕中度DM， 單獨(dú)應(yīng)用作用略低于SU和二甲雙胍 與二甲雙胍、SU合用可加強(qiáng)降血糖作用。 與胰島素合用可降低血糖，減少胰島素用量。 胰島素抵抗相關(guān)疾病:IGT,高脂血癥,腹型肥胖,副作用單獨(dú)應(yīng)用甚少發(fā)生低血糖（1-2%）25%原發(fā)失效，尚未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)失效注意：不建議用于妊娠哺乳婦女和兒童,其他胰島素促泌劑諾和龍repaglinide 對B細(xì)胞選擇性較高 苯甲酸衍生物 對B細(xì)胞選擇性較高 與KATP通道上36Kda蛋白質(zhì)特異結(jié)合，促 胰島素分泌的作用快而短暫 快速起效，作用時間短，高胰島素血癥， 長時低血糖的可能 降低餐后血糖的過度升高-餐時血糖調(diào)節(jié)劑,Nateglinide氨基酸衍生物，刺激胰島素分泌快而短暫快速降低餐后血糖，減少食物吸收后低血糖,聯(lián)合用藥 應(yīng)用2種甚至3種作用機(jī)制不同的藥物 可改善糖代謝 減輕藥物副作用 延緩并發(fā)癥的發(fā)生,階梯式治療 飲食控制和增加運(yùn)動量 口服一種降糖藥物 聯(lián)合使用口服降糖藥物 聯(lián)合口服降糖藥和胰島素（SU合用睡前NPH） 單用胰島素 胰島素30U/d，加口服降糖藥減輕胰島素抵抗,最好合用二甲雙胍：GHbA1C降低最明顯 不增加體重其次為合用噻唑烷二酮：體重增加較大、LDL升高合用阿卡波糖只出現(xiàn)輕微的GHbA1C下降,（一）適應(yīng)癥 11型糖尿病 22型糖尿病中： 癥狀明顯并嚴(yán)重高血糖 口服降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效或禁忌或 嚴(yán)重副反應(yīng) 出現(xiàn)急慢性代謝并發(fā)癥或伴發(fā)病時 妊娠 手術(shù) 3繼發(fā)性糖尿病,胰島素治療,胰島素治療 改善血糖控制 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)用藥費(fèi)用 并發(fā)癥,1種類：胰島素來源-動物胰島素 人胰島素 人胰島素類似物 動物胰島素：牛胰島素 相差3個氨基酸,抗原性最強(qiáng) 豬胰島素 相差1個氨基酸,抗原性強(qiáng) 缺點(diǎn)：免疫反應(yīng) 胰島素抵抗 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生,（二）種類和制劑, 人胰島素：優(yōu)泌林、諾和靈、國產(chǎn) 基因重組技術(shù)（大腸桿菌或酵母菌）所合成 結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物特性與人內(nèi)源性胰島素完全相同 免疫源性，生物活性，吸收速率 純度高，雜質(zhì)1PPM 尤適用于 胰島素抗體以致胰島素敏感性低下 對胰島素過敏，注射部分搔癢、蕁麻疹 局部皮下脂肪萎縮或增生,短效胰島素類似物：Lispro胰島素 DNA重組技術(shù)合成（鏈28位脯氨酸與29位賴氨酸對調(diào)） 胰島素單體之間的自我交聯(lián)形成二聚體的能力下降 模擬人生理分泌模式：起效快（iH 15），達(dá)峰時間 短（1h），維持34h 更好的餐時血糖控制，且低血糖危險性 免疫源性及毒性并無顯著升高 進(jìn)餐同時進(jìn)行注射，靈活性, 人胰島素類似物,脂肪酸乙酰化胰島素 LysB29-十四烷酸-去B30氨基酸胰島素 與白蛋白結(jié)合，延長胰島素的半衰期 （T50%14h，NPH 10h） 胰島素作用峰值6.4h（NPH 3.4h） 作用維持時間長（iH注射后12-18h保持恒定水平， 濃度為NPH1012倍） 提供更平穩(wěn)的基礎(chǔ)水平胰島素,長效人胰島素類似物,2純度 結(jié)晶胰島素：雜質(zhì)和其它蛋白（免疫原性） 胰島素原1-4萬PPM 單峰純胰島素：雜質(zhì)10-30PPM 單組分胰島素：胰島素原1PPM， 其它蛋白100（200）U 改用人胰島素速效制劑 +糖皮質(zhì)激素（潑尼松4080mg/d）及口服降糖藥,（四）副作用,皮下途徑 目前和今后相當(dāng)長時期內(nèi)胰島素 應(yīng)用的主要方式 傳統(tǒng)較方便、痛苦少、效果好的皮下給藥方式 適用于各種制劑 玻璃注射器 一次性塑料注射器,（五）給藥途徑和工具,攜帶、使用方便 劑量準(zhǔn)確, 劑量調(diào)整精確到1U 一次最大注射量達(dá)70U，筆芯容量300U 注射時疼痛輕 價格適中, 胰島素注射筆,高壓驅(qū)動下以微型霧化的噴射流進(jìn) 入皮膚，在皮下組織擴(kuò)散 消除了因針頭注射造成的皮膚創(chuàng)傷 和疼痛、恐懼 胰島素在皮下組織彌漫狀分布，藥 液吸收迅速均勻一致 價格較貴, 高壓無針注射儀,由電子計算機(jī),注射泵組成 連接導(dǎo)管的注射針插入皮下或植入腹腔或靜脈內(nèi) 體積小,便于攜帶 模擬生理胰島素分泌-持續(xù)基礎(chǔ)輸注及餐前追加量 多種基礎(chǔ)輸注程序選擇和報警裝置，安全性高 缺點(diǎn)導(dǎo)管阻塞,針頭處感染 需監(jiān)測血糖以調(diào)整劑量 價格昂貴, 持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII） 胰島素泵（速效或Lispro）,是一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置 植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測體內(nèi)血糖變化 胰島素泵根據(jù)血糖變化按需要自動向皮下輸 注胰島素, 人工胰腺,2靜脈:只限速效，急性并發(fā)癥需靜脈給藥 3其它:吸入式胰島素、口服胰島素制劑 研制中,1.根據(jù)病人情況選擇劑型 2.從小劑量開始（4-8U） 依照血糖、尿糖情況，數(shù)天調(diào)整一次3.空腹血糖高考慮 胰島素不足、Somogy反應(yīng)、黎明現(xiàn)象 4.注意低血糖反應(yīng)（用量，進(jìn)食不規(guī)則，運(yùn)動過量） 5.急性并發(fā)癥時不應(yīng)使用中長效制劑,（六）治療原則：,11型糖尿病 1）一般病人： 開始：速效4-8U，三餐前30 iH 依血糖、尿糖 2-5天調(diào)整一次 每次調(diào)整2-4U 直血糖控制 空腹血糖高 睡前注射中效，劑量調(diào)整同速效,（七）具體應(yīng)用,空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 血糖 高 高 高 高 尿糖 高 高 高 高 胰島素 睡前 早餐前 午餐前 晚餐前,（七）具體應(yīng)用, 血糖控制后：維持上述治療，每天注射胰島素3-4次 或改用混合制劑早晚餐前30iH 劑量轉(zhuǎn)換： 中效總量/d=1/2-2/3速效總量/d 混合總量（30R）/d=7/6中效總量/d 每日總量2/3早餐前iH，1/3晚餐前iH,首劑：10-20U，iV 以后：0.1U/kg/h 靜滴或iV或iM 一般按60kg,NS500ml+速效50U靜滴,16gtt/分 或6U Iv q1h 血清Ins達(dá)100-200Uu/ml 血糖下降3.9-6.1mmol/l/h 血糖降至13.9改5%GS+速效(2-4g:1U)靜滴 尿酮消失后改皮下注射,2）酮癥酸中毒小劑量(速效)胰島素治療,1)聯(lián)合治療:用于口服降糖藥失效者 原口服藥不變+小劑量(6-12U)中效睡前iH 12U(12-20U)加打早餐前,2. 2型糖尿病,2)替代治療:用于急需胰島素治療者 方法同1型,速效或+中效,每日3-4次 血糖控制后視病情改： 口服(應(yīng)激過后,胰島功能可,每日Ins劑量30U) 中效1-2次/日(空腹和餐后血糖一致) 混合1-2次/日(餐后血糖較高) 也有直接用中效或混合胰島素 早餐前或加晚餐前iH3)高滲性非酮癥糖尿病昏迷和酮癥酸中毒:同1型,3.手術(shù)前后處理(擇期手術(shù)),小手術(shù): 血糖控制好,術(shù)后可進(jìn)食 原方案(包括口服藥)中大手術(shù): 改用胰島素,1)術(shù)前要求 無急性代謝紊亂,尿酮體陰性 空