導(dǎo)管相關(guān)血流感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染,山西省中醫(yī)院ICU,病例分享,患者任某，男性，85歲，主因“四肢無(wú)力伴吞咽困難14月，雙上肢水腫1年余”入院,患者于14月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，意識(shí)模糊，不能言語(yǔ)，緊急于本院行頭顱CT檢查：小腦半球大片低密度影，腦梗死收入住院。住院過(guò)程中患者病情呈進(jìn)行性家中，咳痰無(wú)力，吞咽功能障礙，窒息行井口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，且多次反復(fù)嚴(yán)重感染，經(jīng)積極抗感染、化痰等對(duì)癥治療，病情一度好轉(zhuǎn)，一年前出現(xiàn)雙上肢水腫，難以消除?，F(xiàn)癥狀：意識(shí)模糊，持經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，談也較多，質(zhì)地清稀，二便失禁。,既往高血壓病10年；2型糖尿??；冠心病4年；冠脈支架植入術(shù)后4年；心臟起搏器植入術(shù)后4年；陳舊性心肌梗死（前壁、側(cè)壁）3年；肺部感染3月余；尿路感染3月余；貧血8月余；I型呼吸衰竭7月余；褥瘡8月余；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病。體格檢查：（略）APACHEII : 23分格拉斯哥昏迷評(píng)分：7分 因患者難以留置靜脈留置針，故于2015年1月16日于患者右側(cè)股靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管至今。,39.50C,NE% 94.7,WBC 24.1,NE# 22.9,頭孢吡肟 MIC38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,CRBSI的臨床表現(xiàn),1、插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 2、臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿20ml/h。3、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。,發(fā) 病 機(jī) 制,微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。,Catheter Related BloodStream Infection,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,1、確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,2、臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管