消化內(nèi)科疾病臨床路徑.doc

消化內(nèi)科疾病臨床路徑1膽總管結(jié)石臨床路徑2胃十二指腸潰瘍臨床路徑3反流食管炎臨床路徑4大腸息肉臨床路徑5輕癥急性胰腺炎臨床路徑6肝硬化腹水臨床路徑7賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2011）8肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑（2011）9肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑（2011）10經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑（2011）11潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑（2011）12上消化道出血臨床路徑（2011）13十二指腸潰瘍出血臨床路徑（2011）14胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑（2011）15內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑（2011）1膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。 （八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對(duì)癥治療藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測(cè)）；（4）心電圖、胸片。2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗(yàn)；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2.檢查前禁食6-8小時(shí)。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長(zhǎng)禁食時(shí)間）。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時(shí)可加用促動(dòng)力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時(shí)食管pH、膽汁酸監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。4大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和(或)直腸息肉；2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大腸息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第3天。必須完成的檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第3天。1.術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2.行無痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。 3.按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)用潤(rùn)滑劑。4.根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5.術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4.患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。6.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑1cm）；或側(cè)向生長(zhǎng)型息肉等。5輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.內(nèi)科治療：（1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療；（3）藥物治療: 抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時(shí)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血?dú)夥治觯唬?）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標(biāo)志物測(cè)定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。2.生長(zhǎng)抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內(nèi)鏡治療：對(duì)于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。 6肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。 2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查；（2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計(jì)算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。7賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2011）（2011年版）一、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）。行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。2.體征：可無特殊體征或有營(yíng)養(yǎng)不良的體征。3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定等符合賁門失弛緩癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他病變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。1.一般治療：改變進(jìn)食方式，包括流食/半流食、緩慢進(jìn)食等。2.藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。3.內(nèi)鏡下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。4.以上治療無效者，可考慮其他治療（外科等）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為67天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.0賁門失弛緩癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血時(shí)間和活動(dòng)度；（3）感染性疾病篩查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心電圖、腹部超聲檢查；（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定、胃鏡檢查。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）胃鏡檢查時(shí)如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢查，以除外食管下段、賁門部其他病變，特別是惡性病變；（2）胸腹CT。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）治療方案和藥物選擇。1.必要時(shí)術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并給予一定腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)后給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑。4.抗生素（必要時(shí)）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀減輕。（九）變異及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變，如腫瘤等，不進(jìn)入本路徑。2.“必需的檢查項(xiàng)目”中食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定或胃鏡檢查，如安排在住院后完成，住院時(shí)間可在此路徑的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)住院時(shí)間2天。3.伴明顯營(yíng)養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過介入或手術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者，需延長(zhǎng)住院時(shí)間，全面檢查評(píng)估食管、賁門解剖功能，適當(dāng)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，建議不進(jìn)入本路徑。4.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁門出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)大。出現(xiàn)以上并發(fā)癥后，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑處理。5.賁門失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌毒素治療無效者，可重復(fù)食管壓力測(cè)定，分析治療無效的原因，制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時(shí)考慮其他治療，不進(jìn)入或退出本路徑。二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0） 行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3: 42.9204）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：67天日期住院第1天主要診療工作 采集病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)留胃管、鹽水清洗食管 其他（視基礎(chǔ)疾病而定） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)） 血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） 胸片、心電圖、腹部超聲主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估：二級(jí)護(hù)理 注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時(shí)不進(jìn)食）病情變異記錄無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善生化檢查及心電圖 完善有關(guān)檢查項(xiàng)目（包括術(shù)前感染篩查項(xiàng)目）向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書 完成三級(jí)醫(yī)生查房記錄 內(nèi)鏡下治療 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥 完成術(shù)后病程記錄 進(jìn)一步完善相關(guān)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 流食/半流食 如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)留胃管、 鹽水清洗食管 明日早禁食水 其他（視基礎(chǔ)疾病而定） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 明日行內(nèi)鏡下治療 對(duì)合并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護(hù)劑 食管壓力測(cè)定（必要時(shí)） 上消化道造影 胸片、腹部超聲（必要時(shí)） 內(nèi)鏡下超聲（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī) 內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食水24小時(shí)密切觀察情變化，尤其是有無食管穿孔、出血并發(fā)癥 如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他粘膜保護(hù)劑1周臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑 如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)流食、半流食 抗生素（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 注意事項(xiàng)，進(jìn)少量清流食 內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī) 注意事項(xiàng)，觀察進(jìn)食情況 觀察并發(fā)癥病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天住院第67天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察療效 密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥 完成病程記錄 繼續(xù)觀察療效 上級(jí)醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬定出院后門診隨診計(jì)劃、出院后注意事項(xiàng) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 半流食或普食 患者既往基礎(chǔ)用藥 抑酸劑和粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科三級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥 繼續(xù)口服抑酸劑和粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院主要護(hù)理工作 常規(guī)護(hù)理 觀察進(jìn)食情況 常規(guī)護(hù)理 觀察進(jìn)食情況 出院醫(yī)囑：出院后飲食注意事宜病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名8肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑（2011）（2011年版）一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測(cè)試至少有兩項(xiàng)異常。3.有引起肝性腦病的誘因。4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。1.去除誘因。2.對(duì)癥及支持治療。3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施。4.基礎(chǔ)疾病的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1314日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦病（即I期）。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。2.對(duì)癥及支持治療。（1）經(jīng)口、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。（2）熱量供應(yīng)：3540kcal/Kg/d，以碳水化合物為主。（3）蛋白質(zhì)供應(yīng)：肝性腦病I、期開始數(shù)日20g/d，、期開始數(shù)日禁食；每23天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主。（4）其他對(duì)癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施：（1）減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：清潔腸道：口服或鼻飼25硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進(jìn)行灌腸（必要時(shí)）；降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時(shí)追加1次，直至大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日23次軟便為宜； 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：應(yīng)用腸道益生菌制劑；抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。降血氨藥物：包括門冬氨酸鳥氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐3mg/dL時(shí)禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療無效者可口服溴隱亭。改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括改善肝功能等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。2.停止靜脈輸液，至少3天。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時(shí)，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0* ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1314日日期住院第12 天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷 根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷 確定發(fā)病誘因開始治療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時(shí)） 簽署自費(fèi)藥品使用同意書 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食或禁食 記24小時(shí)出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 吸氧 對(duì)癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 乳果糖口服或鼻飼 腸道益生菌制劑 鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時(shí)，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用） 支鏈氨基酸靜脈輸注 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?胸片、心電圖、腹部B超 腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時(shí)） 腦脊液檢查（必要時(shí)） 乳果糖灌腸（必要時(shí)，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量） 弱酸灌腸（必要時(shí)） 乳果糖45ml 口服或鼻飼（必要時(shí)） 其他降氨治療（鳥氨酸門冬氨酸 必要時(shí)） 深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)護(hù)等主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天住院第310天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)治療 評(píng)價(jià)誘因是否去除 必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 記錄生命體征、每日出入量、大便量 觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥 調(diào)整治療方案 視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)/一級(jí)護(hù)理 低蛋白飲食或禁食 記24小時(shí)出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 對(duì)癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量 保肝藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血氨（必要時(shí)） 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)） 電解質(zhì)（必要時(shí)） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 低蛋白飲食或禁食 記24小時(shí)出入量 記大便次數(shù)及量 視病情通知病重或病危 對(duì)癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等 酌情通知病?；虿≈?酌情更改護(hù)理級(jí)別 飲食：根據(jù)神經(jīng)精神癥狀調(diào)整飲食蛋白量 調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便23次/日 神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈治療 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?吸氧（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 輸注血漿（必要時(shí)） 輸注白蛋白（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化，尤其是神志的變化 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化 觀察患者病情變化 滿足患者的各種生活需要 做好用藥的指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1112天住院第1314天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 記錄生命體征、每日出入量、大便量 觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化 調(diào)整治療方案 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，明確是否可出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主 調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便23次/日 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 其他醫(yī)囑 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 滿足患者的各種生活需要 做好用藥的指導(dǎo) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 做好患者出院后的飲食指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名9肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑（2011）（2011年版）一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70-K76/B65) 伴I98.3*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008杭州)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診斷及治療指南。1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確。2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血(滲血和噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6小時(shí)內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓100次/分或心率增加20次/分）；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg或心率增加20次/分，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)(嘔血或便血)；收縮壓降低20mmHg或心率增加20次分；在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L。5.早期再出血：出血控制后72 小時(shí)2周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）、肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008 杭州)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)）等臨床診斷及治療指南。1.藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2.氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。3.內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1314日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.入院第一診斷必須符合ICD-10：(K70-K76/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。3.早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床路徑；遲發(fā)再出血者可以進(jìn)入本路徑。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)，血型及Rh因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功能檢查；（6）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體（如ANA、AMA）；（2）肝纖維化指標(biāo)（如型膠原）；（3）血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增強(qiáng)CT；（5）糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。（七）治療方案與藥物選擇。1.監(jiān)測(cè)生命體征、出入量，禁食水，必要時(shí)置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時(shí)輸血及補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。3.藥物治療：（1）生長(zhǎng)抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。（2）血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應(yīng)較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應(yīng)。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。（3）H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。（4）抗生素的應(yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。（5）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)給予相應(yīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌情使用。4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情824小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)。一般先放氣觀察24小時(shí)，若無出血即可拔管。5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應(yīng)針對(duì)病因酌情進(jìn)行治療。6.二級(jí)預(yù)防藥物：出血控制后酌情開始二級(jí)預(yù)防，可應(yīng)用非選擇性-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二級(jí)預(yù)防的宣教指導(dǎo)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，一般情況較好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張?jiān)\斷明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第