《臨床感染癥病原體》PPT課件.ppt

臨床感染癥病原體的檢驗(yàn) 有無感染 臨床微生物室的核心任務(wù) 分離和鑒定真正的病原菌提供最接近真實(shí)的藥敏結(jié)果提供細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及參與院感監(jiān)測(cè) 臨床微生物檢驗(yàn)的思路與原則1 確保分析前質(zhì)量2 全面了解機(jī)體的正常菌群3 保證檢驗(yàn)質(zhì)量4 微生物定性 定量和定位分析5 加強(qiáng)與臨床聯(lián)系 分離和鑒定真正的病原菌 標(biāo)本的留取 選擇有意義的標(biāo)本種類 血液 合格的標(biāo)本Garbagein garbageout標(biāo)本的處理和接種培養(yǎng)的處理和分析 為什么強(qiáng)調(diào)標(biāo)本的采集和運(yùn)送 有資料顯示 微生物室的誤差71 是實(shí)驗(yàn)前因素造成的采集 運(yùn)送那些能真正反映病人狀況的標(biāo)本到醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室鼓勵(lì)送檢有價(jià)值的標(biāo)本 鼓勵(lì)送檢有價(jià)值的標(biāo)本 什么是有價(jià)值的標(biāo)本 組織和無菌體液 血 骨髓 腦脊液 關(guān)節(jié)液 胸腹腔穿刺液 標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn) 有很高的診斷價(jià)值 鼓勵(lì)多送檢 尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷 鼓勵(lì)送檢 痰培養(yǎng)診斷價(jià)值有限 在考慮下呼吸道感染 CAP HAP 時(shí)可以送檢 口腔和腸內(nèi)容物 直腸周圍膿腫 褥瘡 多毛的膿腫 惡露 嘔吐物等價(jià)值較低 一般不做細(xì)菌培養(yǎng) 正確 規(guī)范采集和運(yùn)送標(biāo)本 標(biāo)本的采集和送檢六原則 避免雜菌污染 不同期不同標(biāo)本 用抗生素以前 采集病變明顯部位 運(yùn)送注意保存 標(biāo)本必須新鮮 全面了解機(jī)體的正常菌群 正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 血及無菌體液培養(yǎng)陽性有重要的臨床價(jià)值 關(guān)鍵是防止皮膚寄生菌或環(huán)境引起的污染 嚴(yán)格的消毒和無菌操作技術(shù)非常重要 首先用70 酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上 然后用碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚 1 2 碘酊30秒或10 碘伏消毒60秒 從穿刺點(diǎn)向外以1 5cm 2cm直徑畫圈進(jìn)行消毒 最后用70 酒精脫碘 對(duì)碘過敏的患者 只能用70 酒精消毒 消毒60秒待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血 正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷 關(guān)鍵是留取合格標(biāo)本 105CFU ml 采取清潔中段尿 注意標(biāo)本留取 女性患者 清水和肥皂清洗會(huì)陰部 不用消毒劑 用手指將陰唇分開排尿 男性患者 病人翻開包皮沖洗后排尿應(yīng)連續(xù)排尿不要間歇排尿 正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 痰培養(yǎng)經(jīng)常被用于診斷下呼吸道感染引起感染的病原體很多 能在人工培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的病原體較少感染菌受到抗生素攻擊 白細(xì)胞吞噬 黏液包裹等因素的影響 活力下降 難以培養(yǎng)引起下呼吸道感染最常見的機(jī)制是吸入定植菌 人體口咽部定植菌的種類和數(shù)量隨機(jī)體的健康狀況和所處環(huán)境的不同而有所不同痰培養(yǎng)結(jié)果必須結(jié)合臨床情況綜合評(píng)估 價(jià)值有限 正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 普通糞便培養(yǎng)僅接種SS 或麥康凱 平板 僅能培養(yǎng)出沙門和志賀菌 夏季腸道門診標(biāo)本加做弧菌培養(yǎng) 引起腸道感染的病原菌有致病菌和條件致病菌常見的腸道致病菌有 沙門 志賀菌 霍亂弧菌 致病性大腸等常見的條件致病菌有 難辨梭菌 白色念珠菌 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌等 住院3天后出現(xiàn)的腹瀉 可能是抗生素相關(guān)性腹瀉 不建議做普通細(xì)菌培養(yǎng) 正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 女性陰道與宮頸分泌物標(biāo)本不常規(guī)接種血平板做普通細(xì)菌培養(yǎng)因?yàn)橐鹋陨车栏腥镜牟≡w多數(shù)不能通過普通的細(xì)菌培養(yǎng)獲得應(yīng)根據(jù)臨床癥狀選擇相應(yīng)的檢測(cè)方法 膿性白帶 淋病 淋病奈瑟菌培養(yǎng) 稀薄 淡黃色 泡沫樣白帶 滴蟲性陰道病 鏡檢觀察蟲體 外陰搔癢 豆腐渣樣分泌物 真菌性陰道病 白帶鏡檢查真菌孢子和菌絲 乳白色均質(zhì)分泌物 細(xì)菌性陰道病 鏡檢線索細(xì)胞 生化檢查 正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 引起人類感染的微生物種類繁多 生物學(xué)特性各異沒有一種檢測(cè)方法能檢測(cè)所有的微生物 更沒有一種培養(yǎng)基能解決臨床所有問題主動(dòng)了解患者病史 根據(jù)臨床癥狀和初步診斷選擇適當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法 才能更好地為臨床提供服務(wù)檢驗(yàn)與臨床的合作和交流非常重要 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物 血培養(yǎng)的臨床重要性 診斷重要性陽性的血培養(yǎng)結(jié)果 不僅能確定證實(shí)病人的疾病是由于感染病原菌引起 更重要的是還可以提供病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性結(jié)果 從而優(yōu)化抗感染治療 預(yù)后重要性血培養(yǎng)中一個(gè)臨床重要的病原菌 表明宿主原發(fā)感染部位的抵抗力下降 機(jī)體不能清除病原菌或根除感染灶 從血液中培養(yǎng)得到病原菌的種類 同樣也對(duì)預(yù)后有重要的意義 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 細(xì)菌血癥和真菌血癥 直接威脅患者生命的感染性疾病 陽性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài) 危急值 發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40 90 血培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)盡可能快地給予其適當(dāng)?shù)目垢腥局委?血培養(yǎng)采集指征 發(fā)熱 38 C 或低溫 36 C 寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多 計(jì)數(shù) 10 000 109 L 特別有 核左移 現(xiàn)象出現(xiàn) 即可見未成熟的白細(xì)胞或桿狀核白細(xì)胞 血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少 成熟的多形核白細(xì)胞 1000 109 L 血小板減少 血培養(yǎng)采集指征 皮膚粘膜出血血壓降低昏迷多器官衰竭呼吸加快降鈣素原升高 PCT C反應(yīng)蛋白升高 CRP 血培養(yǎng)采集時(shí)間 采集時(shí)間 chills Blooodculture 寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采集超過發(fā)熱峰值后 病原菌的檢出率會(huì)隨之降低 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 采血套數(shù)及血量 每次采集2 3套標(biāo)本 每套應(yīng)包括一個(gè)需養(yǎng)培養(yǎng)瓶和一個(gè)厭養(yǎng)培養(yǎng)瓶一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)只能采集一套血培養(yǎng) 采集第二套血培養(yǎng)應(yīng)該選擇第2個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)成人病人決不能只采集1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本 采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得結(jié)果是不易正確解釋的 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 血培養(yǎng)采集套數(shù) 同時(shí)從不同部位采集2 3套注意 1 套 是指一次靜脈穿刺盡可能短時(shí)間內(nèi)采集2 3套此后的2 5天內(nèi)不必重復(fù)采集 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 血培養(yǎng)采集套數(shù) 例外 感染性心內(nèi)膜炎 持續(xù)性菌血癥間隔30 60分 連續(xù)采集3套 監(jiān)測(cè)24小時(shí) 如陰性 則再采集2套 血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷和治療感染性心內(nèi)膜炎的患者至關(guān)重要 Bacillussubtilis 每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間 1 每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘 因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15 30分鐘內(nèi)可清除 CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)獲得 或盡可能短的時(shí)間內(nèi) 2 對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎 間隔1小時(shí) 連續(xù)采集3份血培養(yǎng) 采集血量 成人患者 每套采集20 30ml 病原菌的陽性培養(yǎng)率與血量成正比 嬰幼兒患者 采血量不超過患者總血量的1 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 血量分布 1個(gè)需氧瓶 1個(gè)厭氧瓶 1套2個(gè)需氧瓶 1套無厭氧瓶時(shí)采血量不足 保證需氧瓶的量 剩余注厭氧瓶保證需氧瓶 厭氧菌感染較少使用厭氧瓶 需養(yǎng)和厭氧瓶搭配的培養(yǎng)可以培養(yǎng)出更多的葡萄球菌 鏈球菌 腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 幾種常見皮膚消毒液 乙醇 異丙醇 作用30s 葡糖酸氯已啶 作用30s 過氧化氫 作用30s 碘酊 作用30s 碘伏 作用1 5 2min 含有碘的消毒劑需要足夠的時(shí)間消毒表面 CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 皮膚消毒方法 血培養(yǎng)瓶消毒 70 異丙醇 或酒精 消毒血培養(yǎng)瓶橡膠塞 自然干燥皮膚消毒 先用70 異丙醇 或酒精 清潔 空氣中晾干 接著使用主要消毒劑并采用推薦的消毒時(shí)間 2個(gè)月兒科患者 葡萄糖酸洗必泰 2個(gè)月兒科患者 70 異丙醇 不管選擇哪種皮膚消毒劑 必須保證足夠的消毒時(shí)間CLSIM47A Principleandproceduresforbloodcultures 血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久 儀器對(duì)于絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測(cè)5天是足夠的 CLSI推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育5天 與孵育7天相比 只有0 3 有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出 因此設(shè)定5天為孵育周期是最為有效的Huang etal EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17 637 1998只有0 5 有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出 5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出 Cockerill etal CID2004 血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告 初步的書面報(bào)告 革蘭染色的結(jié)果 初步鑒定根據(jù)菌落形態(tài)和顯微特征 實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程的初步檢驗(yàn)結(jié)果等 藥敏數(shù)據(jù)最終的書面報(bào)告 革蘭染色的最終結(jié)果 最后的確定 最后的藥敏數(shù)據(jù) 血培養(yǎng)的危急值報(bào)告 危急值的報(bào)告應(yīng)該盡快 60min內(nèi) 發(fā)出血培養(yǎng)陽性的首次試驗(yàn)結(jié)果接受不合格標(biāo)本時(shí)需要一份新的血培養(yǎng)時(shí)對(duì)初步報(bào)告或最終報(bào)告結(jié)果作任何修改時(shí) 并注明不同于以前的相關(guān)細(xì)節(jié)改變 危急值報(bào)告 發(fā)報(bào)告人全名報(bào)告的日期和時(shí)間 不論與負(fù)責(zé)患者的醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系成功與否接受報(bào)告者的全名報(bào)告異常值時(shí) 要強(qiáng)調(diào)該結(jié)果是危急值報(bào)告接到報(bào)告的人 回讀 結(jié)果記錄口頭報(bào)告危急值后 必須發(fā)出書面和 或電子報(bào)告 陰性報(bào)告培養(yǎng)5日無細(xì)菌生長(zhǎng)陽性報(bào)告培養(yǎng) 日有 菌生長(zhǎng)陰性報(bào)告培養(yǎng)7日無細(xì)菌生長(zhǎng) 兩瓶血培養(yǎng)瓶的結(jié)果判斷 血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性葡萄球菌的價(jià)值 血培養(yǎng)檢出復(fù)數(shù)菌 常見的菌血癥或膿毒血癥 1 葡萄球菌菌血癥2 腸球菌菌血癥3 革蘭陰性桿菌菌血癥4 厭氧菌菌血癥5 真菌菌血癥 腦脊液標(biāo)本的檢驗(yàn) 正常人的腦脊液是無菌的一旦感染 病情危急 臨床腦脊液常見病原體 腦脊液標(biāo)本的采集方法 以70 酒精或2 碘酊消毒背部下方 并麻醉之 然后以一特制通管針 輕輕的由第三與第四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網(wǎng)膜 采集約3 5ml腦脊液于3支無菌試管中 每支試管至少1 2ml 然后馬上將第2支 或第1支 送至實(shí)驗(yàn)室 做腦脊液培養(yǎng)時(shí) 建議同時(shí)做血培養(yǎng) 腰穿時(shí)必須作徹底消毒和無菌操作 腦脊液標(biāo)本的運(yùn)送 常溫立即送檢 實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種 腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為15分鐘內(nèi) 半小時(shí)送檢是可接受的 如果送檢時(shí)間超過1小時(shí) 則會(huì)影響結(jié)果 在結(jié)果報(bào)告時(shí) 在備注處注明此情況 如不能及時(shí)送檢 可使用血培養(yǎng)瓶 懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí) 請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶 涂片檢查 非常重要 臨床意義 1 細(xì)菌性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎最為常見 肺炎球菌腦膜炎 流感嗜血桿菌腦膜炎及其他革蘭陰性桿菌腦膜炎均可發(fā)生 2 真菌性腦膜炎最常見隱球性腦膜炎3 病毒性腦膜炎 乙腦 腸道病毒 膿液標(biāo)本 采集方法未破裂膿腫 不能用拭子 消毒覆于膿腫表面的皮膚 用注射器將膿腫內(nèi)容物吸出 然后切開膿腫 引流 取部分膿腫壁送檢 送檢時(shí) 標(biāo)本都置于厭氧培養(yǎng)基中 開放病灶和膿腫 盡量去除表面菌群 用拭子采集病灶及底部或邊緣的標(biāo)本 置于需氧培養(yǎng)基中 也可對(duì)滲出液作厭氧培養(yǎng) 開放病灶不能做厭氧培養(yǎng) 燒傷傷口 清創(chuàng) 出現(xiàn)滲出液后以拭子用力采集 僅作需氧培養(yǎng) 也可送檢活檢組織標(biāo)本 膿皰或水皰 酒精消毒使之干燥 對(duì)于患兒用23號(hào)針頭挑破膿皰 拭子采集膿皰液和基底部標(biāo)本 標(biāo)記 不要只寫 傷口 標(biāo)記標(biāo)本 應(yīng)有專門的描述和解剖來源 注明滲出液來自開放傷口還是閉合傷口 膿液標(biāo)本中常見的病原體見表2 3 尿液標(biāo)本的微生物學(xué)檢驗(yàn) 尿道感染 每年850萬例尿路感染 90 為女性1 2 5個(gè)婦女在一生中會(huì)得UTI下行性感染 血流 腎臟 膀胱 金黃色葡萄球菌 酵母菌 結(jié)核分枝桿菌 上行性感染 尿道 膀胱 腎盂 血流 尿路感染病原菌 尿培養(yǎng)的培養(yǎng)基 5 血平皿 美國(guó)用羊血 歐洲用馬血 伊紅美蘭平皿 EMB 大腸埃希菌為金屬綠麥康凱平皿 LFvsNLF胱氨酸 乳糖 低電解質(zhì)平皿 CLED 顯色平皿 BBL公司的CHROMagar HardyBluEcoliBiplate CUTI Oxoid公司 CPSID2 生物梅里埃公司 UriSelect Biorad公司 Rambach others 尿液運(yùn)輸方法 無需冷藏 尿液革蘭染色 革蘭陰性桿菌 尿液篩查試驗(yàn) 傳統(tǒng)的尿培養(yǎng) 使用校準(zhǔn)過的接種環(huán) 0 001or0 01ml 垂直插入裝有尿液的無菌容器中在瓊脂平板上分區(qū)劃線 血平皿 麥康凱平皿或CLED平皿大多數(shù)尿路病原菌能在血平皿上生長(zhǎng)麥康凱平皿有鑒別功能 為革蘭陰性桿菌的選擇性培養(yǎng)基 尿培養(yǎng)的劃線方式 第一區(qū) 50 000cfu ml第二區(qū) 75 000cfu ml第三區(qū) 100 000cfu ml 沿中心線向下 50 000cfu ml長(zhǎng)向邊緣 100 000cfu ml 菌落計(jì)數(shù)的意義 正常尿道口有細(xì)菌存在尿液容易受少量細(xì)菌污染105 ml菌落計(jì)數(shù) 104 ml 105 ml建議 重復(fù)檢查 影響計(jì)數(shù)的原因 已用抗生素治療使用利尿藥物尿頻 尿液在膀胱中停留時(shí)間短細(xì)菌種類平板上有三種或三種以上細(xì)菌生長(zhǎng) 判為標(biāo)本污染 不必計(jì)數(shù)變形桿菌生長(zhǎng)不能計(jì)數(shù) 應(yīng)改用CLED或MacConkey平板 痰標(biāo)本的微生物學(xué)檢測(cè) 標(biāo)本采集 晨痰方法 自然咳痰法氣管鏡下采集氣管或環(huán)甲膜穿刺需避免上呼吸道正常菌群的污染 病原體種類繁多而復(fù)雜 使下呼吸道感染病原診斷成為難題 細(xì)菌 包括放線菌與奴卡菌 厭氧菌與分枝桿菌 真菌 包括肺孢子菌 病毒支原體 衣原體與立克次體原蟲寄生蟲 咳痰途經(jīng)口咽部 唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108 109 ml 研究顯示 國(guó)內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象 不可避免地受到污染 涂片檢查 合格痰液標(biāo)本鱗狀上皮25個(gè) 低倍視野 不合格痰液標(biāo)本大量鱗狀上皮細(xì)胞未見吞噬細(xì)胞 有意義的細(xì)菌濃度值 CFU ml 標(biāo)本 有意義的濃度CFU ml 自然咳痰 107 誘導(dǎo)痰 不確定 氣管內(nèi)吸取物 106 支氣管肺泡灌洗液 104 保護(hù)性毛刷 103 支氣管灌洗液 不做培養(yǎng) 氣管內(nèi)吸取物 加等量的N 乙酰 L 半胱氨酸或溶痰劑 漩渦震蕩30s 加0 01ml標(biāo)本至1 0ml的TSB 每個(gè)平板涂0 01ml 血平皿 巧克力平皿 麥康凱平皿 1 100稀釋 1 2稀釋 生長(zhǎng)出 50個(gè)菌落 支氣管肺泡灌洗液 將所有標(biāo)本裝入50ml離心管內(nèi) 離心20min 混勻10ml沉淀液 漩渦震蕩30s 每個(gè)平板涂0 01ml 血平皿 巧克力平皿 麥康凱平皿 Usepipette 用吸管吸取0 1ml至1mlTSB 1 10稀釋 生長(zhǎng)出 10個(gè)菌落 制作涂片 細(xì)胞離心 保護(hù)性毛刷 將毛刷