衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管表格.doc

表1 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管轄區(qū)單位名冊社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱: 單位名稱詳細地址類別從業(yè)人數(shù)（學(xué)生人數(shù)）負責(zé)人聯(lián)系電話備注填寫說明：1.類別欄填寫公共場所、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)療機構(gòu)、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生等行業(yè)類別。2.凡屬于衛(wèi)生許可范疇的單位，均應(yīng)在備注欄內(nèi)填寫其衛(wèi)生許可證號（或執(zhí)業(yè)許可證書號），并標明衛(wèi)生許可期限（或執(zhí)業(yè)許可證期限）。 注：此表一式兩份，一份交衛(wèi)生監(jiān)督所，一份存檔。表1-1公共場所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址：表號：衛(wèi)統(tǒng)9表地址：制表機關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構(gòu)代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2013年一、基本情況法定代表人(負責(zé)人)：身份證件名稱：證件號碼：職工總數(shù)：從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)：營業(yè)面積：二、單位類別（可多選）賓館飯館旅店招待所車馬店咖啡館酒吧茶座公共浴室理發(fā)店美容店影劇院錄像廳（室）游藝廳（室）舞廳音樂廳游泳場（館）展覽館博物館美術(shù)館圖書館商場（店）書店候診室候車（機、船）室三、集中空調(diào)和飲用水1.集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有（定期清洗：是否）無2.飲用水：集中式供水（公共供水自建設(shè)施供水分質(zhì)供水）二次供水分散式供水其他四、營業(yè)狀態(tài)1.正常2.關(guān)閉五、衛(wèi)生許可情況1.衛(wèi)生許可證號：2.新發(fā)復(fù)核變更延續(xù)注銷日期：年月日有效期截止年月日六、公共場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理等級評定情況量化評定：賓館：A級B級C級不予評級未評級飯館：A級B級C級不予評級未評級旅店：A級B級C級不予評級未評級招待所：A級B級C級不予評級未評級車馬店：A級B級C級不予評級未評級咖啡館：A級B級C級不予評級未評級酒吧：A級B級C級不予評級未評級茶座：A級B級C級不予評級未評級公共浴室：A級B級C級不予評級未評級理發(fā)店：A級B級C級不予評級未評級美容店：A級B級C級不予評級未評級影劇院：A級B級C級不予評級未評級錄像廳：A級B級C級不予評級未評級游藝廳：A級B級C級不予評級未評級舞廳：A級B級C級不予評級未評級音樂廳：A級B級C級不予評級未評級游泳場：A級B級C級不予評級未評級展覽館：A級B級C級不予評級未評級博物館：A級B級C級不予評級未評級美術(shù)館：A級B級C級不予評級未評級圖書館：A級B級C級不予評級未評級商場：A級B級C級不予評級未評級書店：A級B級C級不予評級未評級候診室：A級B級C級不予評級未評級候車室：A級B級C級不予評級未評級報告單位：報告單位負責(zé)人：報 告 人：報告日期：表1-2醫(yī)療衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位(個人)：注冊地址：地址：行政區(qū)劃代碼：被監(jiān)督單位組織機構(gòu)代碼：被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼: 一、基本情況法定代表人(負責(zé)人)：身份證件名稱：證件號碼：法人性別：法人出生日期：法人專業(yè)：法人職務(wù)：法人職稱：法人學(xué)歷：負責(zé)人姓名：負責(zé)人性別：身份證件號碼：負責(zé)人出生日期：負責(zé)人專業(yè)：負責(zé)人學(xué)歷：負責(zé)人職務(wù)：負責(zé)人職稱：二、單位類別醫(yī)院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生院療養(yǎng)院門診部診所村衛(wèi)生室急救中心（站）臨床檢驗機構(gòu)?？萍膊》乐螜C構(gòu)護理院（站）健康體檢機構(gòu)其他別名：有效期開始時間：有效期結(jié)束時間：批準時間：開業(yè)時間：機構(gòu)級別：機構(gòu)等級：機構(gòu)性質(zhì)：機構(gòu)類別：負責(zé)人：聯(lián)系電話：傳真：郵政編碼：設(shè)置批準文號：注冊資金：萬固定資金：萬流動資金：萬資金總數(shù)：萬占地面積：建筑面積：業(yè)務(wù)用房面積：主管單位名稱：設(shè)置單位：服務(wù)對象：批準文號：床位數(shù)：牙椅數(shù)：許可項目/診療項目： 三、經(jīng)營狀況1.營業(yè)2.關(guān)閉四、衛(wèi)生許可證情況1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：2.母嬰保健技術(shù)服務(wù) 執(zhí)業(yè)許可證號：報告單位：報告單位負責(zé)人：報 告 人：報 告 日 期：表1-3生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址： 表號：衛(wèi)統(tǒng)11表地址： 制表機關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構(gòu)代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2013年一、基本情況法定代表人（負責(zé)人）： 身份證件名稱：證件號碼：職工總數(shù) 從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)：日供水能力 噸供水人口數(shù)萬人二、單位類別1集中式供水：公共供水（城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)）自建設(shè)施供水分質(zhì)供水2二次供水3涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：（可多選）輸配水設(shè)備品種 ：防護材料品種：水處理材料品種：化學(xué)處理劑品種：水質(zhì)處理器品種：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其他2加藥方式：機械加藥部分機械加藥人工加藥四、水源水類型1地表水：江河 湖泊水庫窖水其他2地下水：淺層深層泉水其他五、制水工藝（可多選）1混凝沉淀2過濾3消毒4深度處理5特殊處理六、檢驗?zāi)芰?檢驗室：有無2檢驗員數(shù)3檢驗內(nèi)容（可多選）：微生物指標毒理學(xué)指標感官性狀和一般化學(xué)指標放射性指標消毒劑指標4可檢項目項七、營業(yè)狀態(tài)1正常2關(guān)閉八、衛(wèi)生許可情況1衛(wèi)生許可證號：2新發(fā)變更延續(xù)注銷日期：年月日有效期截止年月日報告單位：報告單位負責(zé)人：報 告 人：報 告 日 期：表1-4學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址： 表號：衛(wèi)統(tǒng)14表地址： 制表機關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構(gòu)代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2013年一、基本情況法定代表人（負責(zé)人）：身份證件名稱：證件號碼：學(xué)生總數(shù)其中：男生女生住宿學(xué)生數(shù)：教職員工數(shù)所在區(qū)域：二、學(xué)校類別1小學(xué)2初級中學(xué)3高級中學(xué)4普通高校 5.其他教育 三、辦學(xué)性質(zhì)1公辦2民辦3其他四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1學(xué)生集體食堂2學(xué)生宿舍（間）3洗浴場所4學(xué)生廁所（蹲位）5游泳場所6體育館7圖書館（閱覽室）五、飲用水1集中式供水（公共供水自建設(shè)施供水分質(zhì)供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1校醫(yī)院（室）、衛(wèi)生室數(shù) 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 保健室數(shù)保健教師數(shù) 2學(xué)生體檢數(shù) 3學(xué)生健康檔案：有無4學(xué)生常見病防治：開展部分開展未開展5急、慢性傳染病、地方病防控：開展未開展6健康教育納入年度教學(xué)計劃：有無7突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：有無8.生活飲用水衛(wèi)生 管理制度：有五9.傳染病疫情報告登記及 管理制度：有無10.專人負責(zé)疫情報告：是否七：辦學(xué)狀況辦學(xué)狀況：報告單位：報告單位負責(zé)人：報 告 人：報 告 日 期：表2 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機構(gòu)名稱： 年度：序號巡查地點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡查人備 注注：對公共場所、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式（如報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）。表2-1公共場所巡查登記表單位名稱： 負責(zé)人： 經(jīng)營地址： 電 話： 經(jīng)營項目： 衛(wèi)生許可證號： 1、證照應(yīng)齊全：衛(wèi)生許可證完備有效 是 否從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)： 健康證數(shù)： ） 是 否 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全 是 否2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡 。 是 否3、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔。 是 否4、旅店業(yè)：應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒。是 否洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒。 是 否無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒。 是 否應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑。 是 否應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品。 是 否浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時清掃、消毒無積水、無異味。 是 否應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志。 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理發(fā)美容業(yè)應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放。 是 否應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內(nèi)。是 否被檢查人簽名： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日表2-2醫(yī)療機構(gòu)及傳染病管理巡查登記表醫(yī)療機構(gòu)名稱： 法定代表負責(zé)人 地 址： 電 話 一、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是 否診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標識內(nèi)容與核準科目一致 是 否偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 有 無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按時校驗 是 否二、人員資格：抽查醫(yī)生 人，護士 人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 。 是 否被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應(yīng)與注冊地點、類別、范圍一致 是 否聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動,如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（ ） 是 否三、一般情況 診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動應(yīng)獨立 是 否醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具） 是 否醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是 否工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標牌 是 否各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標有標識的容器內(nèi) 是 否四、醫(yī)療文書：門診日志記錄：姓名 性別 年齡 診斷 住址 填寫無漏項 是 否病歷：患者一般情況 臨床診斷 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰處方：與病歷記載一致 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰五、傳染病報告：傳染病報告卡有 無，傳染病報告員有 無，程序和要求是 否知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報告是 否，疫情報告數(shù)與門診日志記錄一致：是 否。傳染病報告無遲報漏報現(xiàn)象 是 否六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是 否；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是 否設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點，并標示明確 有 無消毒藥