起搏與緊急電復律

1,緊急床邊心臟起搏術,2,一、概念 緊急床邊心臟起搏，是指心臟驟停、致命性緩慢性心律失常的危重病人，只能在床邊沒有X線設備條件下的臨時起搏。故要求：起效迅速，治療成敗的關鍵是“快”，必需分秒必爭；效果穩(wěn)定；方法 簡易；創(chuàng)傷或刺激性小，病人能耐受；并發(fā)癥少；起搏效果易觀察。,3,二、人工心臟起搏的機制,人工心臟起搏是通過起搏器發(fā)放一個短時限（0.5-1.5ms)、低強度（5V）的電脈沖，經(jīng)電極的傳遞刺激心肌，使心肌產(chǎn)生興奮、傳導和收縮，完成一次有效的心臟跳動，其有效的刺激使心臟按一定的起 搏頻率搏動，它猶如一人工的異位興奮灶。,4,三、緊急床邊心臟起搏的指征：, 心臟驟停，心室停頓； 致命性緩慢性心律失常：竇性停搏、 完全性房室傳導阻滯頻發(fā)阿斯氏綜合癥。,5,四、緊急床邊心臟起搏的概況,經(jīng)表皮電極起搏(又稱經(jīng)胸經(jīng)皮緊急起搏) 1952年，Zoll首先采用1981年Zoll改進了表皮電極（擴大面積，提高阻抗）1985年以后國內開始應用 1991年Luck的綜合文獻報道：該法效果不肯定。,6,開胸心外膜或心肌起搏 1957年Weirich開始應用，適用于胸外科病人經(jīng)食管起搏 起搏心房較易，起搏心室較難，不適用心臟驟停者。經(jīng)氣管起搏 適用于行氣管插管的病人,7,經(jīng)皮穿刺激心內膜、心肌起搏 1. 1965年Roe首先應用該方法1982年 Gessman研制成字形電極1986年章 隆泉等用“緊急起搏表置法”（即手槍式 電極）；其它鉤狀電極等。 2. 本單位1988年開始緊急床邊心臟起搏的 研究 1989年研制出直徑0.17mm軟硬 適中的細鋼絲鉤狀電極 1993獲國家專 利。,8,經(jīng)靜脈心內膜起搏1. 1958年Furman首先應用經(jīng)靜脈心內膜起 搏1981年Lang用氣囊飄浮導管電極起 搏1991年劉坤申用特制J型軌道管插入 電極。 2. 本單位1989年研制出帶指引鋼絲的心內 膜電極1993 年獲國家專利。,9,五、緊急床邊心臟起搏術的方法及步驟* 經(jīng)皮穿刺心內膜或心肌起搏 1、儀器設備： 臨時起搏器； 穿刺針； 細鋼絲鉤狀電極； 連接配件（見圖1、2）。,10,圖1 經(jīng)皮穿刺細鋼絲鉤狀單極心內膜或心肌起搏電極1.鋼絲單極的前端 2.鋼絲單極的末端 3.心腔內穿刺的長針頭 4.連接件及普通導線 5.刺入皮下的普通針頭,11,圖2 心內直接穿刺起搏工具自上而下依次為穿刺針芯、穿刺針（18號）、連接盒及雙極起搏導線,12,2、操作步驟 將病人連接好體表心電圖機或監(jiān)護儀進行心電監(jiān)護。 準備和調節(jié)好體外臨時起搏器，取VVI方式，頻率70-80次/分， 輸出電壓5V，脈搏寬1.5ms，并啟動起搏器。,13, 用普通針頭作陽極，刺入右胸皮下，并通 過連接線插入起搏器的陽極輸出插座。 準備好作心臟穿刺的電極，將絕緣而兩端 約1cm導電的鋼絲電極插入長約8cm的9號 腰穿針頭，伸出頭端約1cm(導電部分)在針口處曲折成30角，將鋼絲電極的末端導電處，通過連接線連接上起搏器的陰極輸出插座。,14, 取劍突下偏左側作穿刺點（常規(guī)劍突下心 包穿刺點,見圖3），,15,上述帶有鋼絲電極的 9號穿刺針與上腹皮膚成30夾角，針尖指向左、后、上方，迅速進針約7cm，然后固定鋼絲，勿使彎曲，輕柔地拔出針頭，鋼絲電極鉤住心內膜或心肌而起搏。 待起搏恒定、病情稍穩(wěn)定后，有條件時可測試起搏閾值、電極系統(tǒng)的阻抗和R波的高度，并作心腔內電圖和體表起搏心電圖。,16, 固定電極：將電極周圍的皮膚作一小荷包口縫合結扎，電極即固定在其中；或用寬膠布直接固定。用繃帶包扎以保護陰陽兩電極而防止脫落或拔出。此法不宜超過24小時，成功后應立即過渡經(jīng)左鎖骨下靜脈心內膜起搏。拔除電極：打開縫合的荷包口，稍稍用力，即可慢慢拔出電極。,17,3、優(yōu)缺點： 此法最大優(yōu)點是起效快（10-30秒），故能贏 得搶救時機。 鋼絲細軟，創(chuàng)傷小，病人能耐受，并發(fā)癥少。 器械簡單、方法簡易、價格便宜，適宜于廣大基層醫(yī)療單位應用。 如電極固定不好，則易于脫出，但亦可再次穿刺起搏。,18,4、并發(fā)癥 ： 心包填塞； 電極脫出。,19,* 經(jīng)左鎖骨下靜脈心內膜起搏 1、儀器設備： 臨時起搏器； 帶指引鋼絲、有長度標記的雙極心內 膜電極； 靜脈穿刺導入器。,20,2、操作方法： 病人取頭低腳高仰臥位（Trendelenberg位，有心力衰竭、靜脈搏壓高者不必取此位），以提高靜脈壓，使血管擴張，一可利于針頭刺入靜脈，二可避免空氣栓塞，鎖骨下靜脈充分擴張是穿刺能否成功的關鍵，靜脈萎陷常導致穿刺失敗。同時肩胛間墊一枕頭，使穿刺側的手臂取內收位；,21, 鎖骨下緣約1cm水平、鎖骨中點銷外側 為穿刺點，針頭指向胸骨上切跡，與胸壁平面約呈15-25角，壓低針頭進針，以恰能順利穿過鎖骨和第一肋骨的間隙為準； 穿刺時一面進針，一面抽吸，直到吸出靜脈血（一般進針約5-6cm即可到達，進針過深易刺入鎖骨下動脈），然后用左手固定針頭，除去注射器，即可見暗紅色血液緩慢流出；,22, 插入指引鋼絲(事先用肝素稀釋液濕 潤)， 保留指引鋼絲，拔出穿刺針； 在指引鋼絲旁切開皮膚少許，并用止血鉗擴張周圍皮下組織，沿指引鋼絲插入擴張管和外套管進鎖骨下靜脈；,23, 保留外套管，拔出指引鋼絲和擴張管，并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或進入空氣; 迅速插入電極到鎖骨下靜脈而達上腔靜脈； 拔出和撕裂外套管； 在心腔內電圖指引下把電極插到右心室并固定（見圖4、5）。電極從穿刺處至右心尖的長度約為35cm。,24,圖4 心腔內各部位心電圖上腔靜脈（A）；右房上、中、下部（B、C、D）；下腔靜脈（E）；右室流入道、中部、流出道（F、G、H）；主肺動脈（I）,25,26,3、注意事項 穿刺時如抽出血液呈鮮紅色，或去除注射器后 有搏動性的血液從針內流出，則提示誤入鎖骨下動脈，應即刻拔除針頭，局部按壓數(shù)分鐘。 穿刺時如有疼痛和感覺異常并放射至手臂，則可能穿刺到臂叢神經(jīng)處，亦應拔出針頭. 如有空氣吸出，提示可能穿入胸腔，應立即拔出針頭，并密切觀察有無氣胸的癥狀和體征。,27, 導入器的擴張管和外套管如不能插入鎖骨 下靜 脈，則提示鎖骨和第一肋骨間隙較窄，可改在 稍外側處重新穿刺。 極少數(shù)病人的鎖骨S形弧度較彎曲而又明顯前凸，鎖骨和第一肋骨沒有間隙，亦可在稍外側穿刺。,28, 鎖骨下靜脈的壓力較低，約為0-1.5kpa,吸氣時可為負壓，因此在更換接頭、去除注射器或針頭及插入電極時，均需取頭低腳高位，讓靜脈血緩緩流出，或應囑病人呼氣或處于呼氣后的屏氣狀態(tài)，并應迅速操作，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。 插入“J”字形指引鋼絲（導入靜脈擴張管）時，宜將鋼絲的彎頭指向下肢，病人頭轉向導線插入側，以利向下迅速進入上腔靜脈，避免誤入頸靜脈。,29, 從外套管插入電極時，應將電極前端的彎度方向指向下肢。 作起搏時的體表心電圖、和V1導聯(lián)，可估計電極在心腔內的大致位置（見附表） 電極固定后，須將電極內指引鋼絲拔除，否則太硬，可引起心肌穿孔。,30,表1 心室不同部位起搏的QRS波 及心電軸類型,電極位置 心電軸 QRS類型 備注右室心尖 左偏 CLBBB 右室流入道 正常 CLBBB 右室流出道與心尖之間 正常 CLBBB 右室流出道 右偏 CLBBB 左心室 右偏 CRBBB 電軸可因電極放置 的部位不同而有改變 大心臟靜脈 左偏或不定 CRBBB 冠 （左室后壁） 狀 中心臟靜脈 （右 右偏或不定 V：R、V1 起搏閾值較高，心腔內電 靜 室后壁近間隔處） 呈CRBBB； 圖QRS不大，ST段無明顯 脈 I、V5 呈CLBBB 抬高 系 引流右室的 右偏或不定 CLBBB 統(tǒng) 心臟靜脈,31,4、優(yōu)缺點： 效果穩(wěn)定（最長起搏時間為43天）是其最大特點。 內有指引鋼絲，且從左鎖骨下靜脈到右心尖適為一自然弧度（見圖6），易于直達右心室， 故起效迅速（平均5.555.7min)。 手術創(chuàng)傷和刺激性小，病人能耐受。 不足之處是手術不夠簡易，且耗時稍長，直接用于心臟驟停的起搏仍不理想。,32,33,5、并發(fā)癥： 氣胸 由穿刺針誤入胸腔引起。少量氣胸不必特殊處理，如為張力性氣胸，應作緊急處理。 血胸 如血管損傷且流到胸腔則可致血胸，單純的血胸少見，常為血氣胸，必要時應會同胸科醫(yī)生積極處理。 誤入鎖骨下動脈 可見鮮紅的搏動性血液噴出。只要拔出針頭，局部壓迫即可；如已插入穿刺鞘者，不要貿(mào)然撥出，需請胸外科醫(yī)師會診一起處理，以防產(chǎn)生災難性后果。,34, 鎖骨下動靜脈瘺 常由于進針太深，穿過靜脈和動脈，形成通道，較少見，必要時需作修補術。 空氣栓塞 發(fā)生率 1%。因為胸腔在吸氣時負壓，可在穿刺或插入電極的過程中吸入空氣形成肺動脈氣栓。預防的方法是取頭低腳高位，穿刺后最好始終有靜脈血緩緩流出，或囑病人在呼氣狀態(tài)下屏氣。,35, 其他少見的并發(fā)癥 損傷迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)、血栓形成、胸導管損傷、皮下氣腫及臂叢神經(jīng)損傷等。 局部出血。 心肌穿孔。 心律失常。,36,經(jīng)右頸內靜脈心內膜起搏 1、儀器設備：同左鎖骨下靜脈心內膜起搏 2、操作方法： 病人取垂頭仰臥位，使頸部靜脈充盈，防止氣栓發(fā)生。病人頭轉向左側。,37, 選擇靜脈穿刺點。標出右側頸內靜脈和頸總動脈的位置：令病人抬頭離床面更能確定胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭。兩頭之間為三角區(qū)的底部，而三角的頂點在鎖骨上二橫指（34cm),胸鎖乳突肌外緣，此即為穿刺點（見圖7）；也可在中下端處進針。,38,39, 局部麻醉后，先用小號針頭穿刺以定位，穿刺時與皮膚呈30度角，對準同側乳頭進針，一面進針，一面抽回血，直到吸出暗紅色血液時，表明已刺入靜脈，然后將此小針頭撥出，隨即用18號薄壁針頭穿刺，以相同的角度和方向進針。固定針頭，以標準Seldinger法，依次插入指引鋼絲、撥出穿刺針、插入擴張和套管、撥出指引鋼絲的擴張管，保留套管并從此插入電極。 在心腔內電圖指引下，將電極送到右心室。,40,3、優(yōu)缺點及注意事項右頸內靜脈管徑粗大，與上腔靜脈和右 房幾乎成一起直線，故電極導管很容易到達右室。穿刺時需熟悉該部位解剖結構，不易進針過深或偏內，避免傷及胸膜頂端或頸動脈。 缺點是位置高，電極導管需通過鎖骨，路程較長。,41,六、緊急床邊心臟起搏的基本參數(shù) 1、起搏閾值 引起心臟有效起搏的最低電脈沖強度， 有mA和V兩種表示方法，緊急起搏時可以允許較高的起搏閾值。 2、起搏頻率 起搏器發(fā)放脈沖的頻率，一般取70ppm。 3、脈沖寬度 簡稱脈寬，是指單個起搏脈沖電流持續(xù)的時間，以ms表示，臨時起搏器定為1.5ms。,42,4、起搏器感知靈敏度 指起搏器感知P波或R波的能力，通常以P波或R波高度mV表示。若在臨時起搏時出現(xiàn)竟爭心律，可調高感知靈敏度。5、阻抗 指電極和心臟等人體組織的總阻抗。臨時起搏時對阻抗要求不是太高。,43,七、心室有效起搏的判斷 心臟是否有效起搏，是判斷起搏成功與否的重要標志。至于患者是否存活，則與基礎病變有關，不能單純根據(jù)患者是否存活說明心臟起搏的有效與否。心室有效起搏在心電圖上必須具備三個條件（見圖8）：,44,圖8 搶救時心電圖第1-4行為緩慢的心室逸搏及心臟停搏（連續(xù)描記）。第5行為心室起搏后描記,45,1、有一脈沖刺激信號。2、隨后有一個畸形而寬大的QRS波。3、其后有一個倒置的T波。如沒有T波，則脈沖刺激信號后可能并不是畸形的QRS波，而是脈沖電流的電位衰減曲線。,46,八、緊急床邊心臟起搏的選擇1、心臟驟停、嚴重的竇性停搏或AVB致頻發(fā)阿斯氏綜合癥者，宜行經(jīng)皮穿刺心內膜或心肌起搏；待病情穩(wěn)定后，立即過渡為經(jīng)左鎖骨下靜脈心內膜起搏；若無條件的單位，可送上級醫(yī)院進一步治療。 2、若病竇綜合癥或AVB患者，應用異丙腎上腺素尚能維持生存者（室率穩(wěn)定大于40-50bpm），宜直接行經(jīng)左鎖骨下靜脈心內膜起搏。,47,緊 急 電 復 律,48,一、概念 電復律是指在嚴重快速型心律失常時，應用電除顫器，通過釋放高能電脈沖，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。具有速效、安全等優(yōu)點。,49,二、電復律的一般原則： 快速型心律失常導致血流動力學障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者。 威脅生命的嚴重心律失常，電擊除顫，為緊急電復律。 慢性快速型心律失常在作好術前準備的基礎上擇期進行電復律，為選擇性電復律。,50,三、緊急適應適應癥： 心室顫動及撲動： 首選非同步電擊。室顫時，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，心肺復蘇搶救措施之一就是除顫，室顫是電擊除顫的絕對指征。 室顫的電擊除顫成功率與發(fā)病時間密切相關。若在1min內電擊，則基本上有望除顫成功；如在2min以上再電擊，則除顫成功率明顯下降。,51,在心電監(jiān)測條仵下，及時電擊除顫，可大大提高除顫成功率。對于有可能發(fā)生室顫的某些疾病或心律失常必須在心電監(jiān)護下治療。監(jiān)護病房能及時發(fā)現(xiàn)和治療嚴重的心律失常。 室顫時影響電擊成功率的首要因素是時間，因此要求訓練有素，熟練操作。 缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，迅速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少的有效措施之一。,52,陣發(fā)性室性心動過速。 一般先應用抗心律失常藥物治療。 如果藥物無效，或伴血流動力學障礙則應采用電復律。 老年、基礎心臟病重、急性心梗、出現(xiàn)低血壓、少尿、心功能不全，及時復律。 洋地黃中毒引起的室速不宜用電復律治療。,53,四、電復律術的步驟和操作方法 1、病例的選擇和準備 室顫和室撲是絕對適應證，爭分奪秒，一切以爭取時間實施電復律術。 其他快速型心律失常應根據(jù)適應證和禁忌證正確地選擇。 電復律的即時成功率很高，但復律后是否都能維持正常心律仍有一定的困難。對復發(fā)率高的病例已不主張采用電復律治療，因此必須嚴格掌握適應證。,54,2、設備 除顫器作為急救設備，應始終保持良好性能。使用前檢查除顫器功能、電源、充電情況、各種導線情況、同步性能等是否正常。對同步性能，即放電時電脈沖是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導程來觸發(fā)同步放電。 電復律術時尚需配備各種搶救和心肺復蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設備，及搶救車。,55,3、電極 電極板大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。 電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，一塊在背部肩胛下區(qū)，另一塊在胸骨左緣34肋間水平。這種方式通過心臟電流較多，電能較少，并發(fā)癥可減少。選擇性電復律術宜采用。 另一種是一塊放在胸骨右緣23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應10cm。,56,電極板應該緊貼病人皮膚并稍為加壓，邊緣不能翹起。應涂導電糊，也可用鹽水紗布，緊急時可用清水，絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷者宜用鹽水紗布，可改善皮膚與電極的接觸。 兩個電極板之間要保持干燥，避免短路。電極板把手干燥，以免傷及操作者。開胸心臟按摩需作心臟直接電擊除顫時，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，表面灑上生理鹽水。,57,4、電能的選擇 能量大復律效果好，但易造成心臟損害。 以有效低限為原則。有關因素包括心律失常類型，齡、體重和體質，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。 室顫和室撲 ：用較大能量，爭取一次成功，否則反而延誤搶救時機。體外除顫時主張用200400j。首次未奏效，可加大能量。但也有人主張不提高電能，因為一次電擊后室顫閥值下降，胸壁阻抗減少，這時不提高電能也有望復律成功。同時應立即開放氣道、人工呼吸等。,58,兒童： 550J，不主張反復高能量電擊。室顫時可用100200J。嬰幼兒所需電能應更低一些。 開胸直接電擊除顫：成人為20100J，兒童為525J。若無效，可加大能量。,59,五、體外和體內電復律： 電極板放置在胸壁為體外電復律。特殊情況下電極可置于體內者稱為體內電復律。 1、心臟直接電復律 ：心臟手術或開胸心臟按摩時。2、食管內電復律：把食管電極插入食管左心房水平，另一個電極置于胸壁心前區(qū)的電復律。所需電能可降低到2060J水平。,60,3、心導管電極心臟內電復律 指電極心導管插入心臟，一對置于右室心尖，另一對置于右房上腔靜脈交界，電能更低。 4、埋藏式自動心臟除顫器： 一對電極感知心室率。另一對電極感知心電形態(tài)并兼作放電除顫電極。當其感知并確認為室速或室顫后，經(jīng)一定延遲后自動放電復律。用于有心臟性猝死可能的病人，嚴重室性心律失常反復發(fā)作，從惡性心律失常致心臟停搏事件中復蘇生還者。,61,雖然電復律成功率較高，室顫時電擊除顫的治療價值是不可替代的。 病因難以解除者，心律失常的復發(fā)率也很高。有些需要用抗心律失常藥來維持。 自動體表除顫器（AED）是