潰瘍性結(jié)腸炎pbl

潰瘍性結(jié)腸炎pbl,09七年制四班,這2年來(lái)，其一直飽受腹瀉的困擾，排便每日數(shù)次或10次以上，糞便呈稀糊狀伴有膿血黏液，并伴有腹痛，便后腹痛緩解，曾就診于天津市人民醫(yī)院，查腸鏡示：降乙狀結(jié)腸黏膜潰瘍（性質(zhì)待查）（阿米巴潰瘍？），腸鏡病理診斷示：降乙結(jié)腸：黏膜急慢性炎癥伴水腫，隱窩微膿腫及局灶腺體輕度不典型增生，Masson染色未顯示粘膜肌，支持潰瘍性結(jié)腸炎診斷，予服莎爾福1g，Tid，三聯(lián)活菌1粒 Tid，蘭索拉唑30mg Qd，先后靜點(diǎn)洛美沙星、依替米星、脂肪乳、慶大及地米灌腸治療，經(jīng)治療癥狀緩解。出院后患者因未規(guī)律服藥，最近1周上述癥狀加重，對(duì)其工作及正常生活造成了嚴(yán)重影響。,脂肪乳又稱英托利匹特，英脫利匹特，脂肪乳劑，脂肪乳注射液，力能，力保脂寧，力基，適用于需要高熱量的病人（如腫瘤及其它惡性?。⒛I損害、禁用蛋白質(zhì)的病人和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的病人，以補(bǔ)充適當(dāng)熱量和必需脂肪酸。,臨床上潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)有哪些?潰瘍性結(jié)腸炎的分型？你還想了解病人的哪些情況？心理因素對(duì)身體會(huì)產(chǎn)生哪些不良影響?,臨床上潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)有哪些?,臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛病情遷延。輕重不等，容易復(fù)發(fā),腹瀉 原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致 特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期重要表現(xiàn)） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹（不典型） 特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛便意便后緩解的規(guī)律 中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等,消化系統(tǒng)癥狀,體征 輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊 重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎,全身表現(xiàn)活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者 高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)常有眼色素、潰瘍、慢性活動(dòng)性肝炎、溶血性貧血等免疫狀態(tài)異常之改變。,按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型根據(jù)病程經(jīng)過分型： 初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型輕型：腹瀉4次/d以下，無(wú)全身癥狀，血沉正常中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕,潰瘍性結(jié)腸炎的臨床分型,根據(jù)病變范圍分型： 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎 廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性） 區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為: 活動(dòng)期 緩解期,你還想了解病人的哪些情況？,1.病人此次發(fā)病的癥狀，主要是與原來(lái)發(fā)病不同等的癥狀體征此次病人主訴為上述病情（兩年前）加重一周排便每日數(shù)次或10次以上，糞便呈稀糊狀伴有膿血黏液，并伴有腹痛，便后腹痛緩解但因?yàn)槲催M(jìn)行結(jié)腸鏡，腸鏡病理檢查，以及基本體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（血液糞便還有癌胚抗原等）無(wú)法確診此次是否單純是uc，首先需排除是否已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥 ，還要與其他疾病鑒別,病情惡化已經(jīng)一周，結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸穿孔少見，但不排除梗阻和癌變?nèi)粢呀?jīng)確定是uc須知每日排便次數(shù)，有無(wú)發(fā)熱，貧血，有無(wú)腹部壓痛，肌緊張，生命體征，腸鏡以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，確定嚴(yán)重程度，病變范圍，病情分級(jí),2。了解病人的個(gè)人史分析原始病因和誘發(fā)因素本病發(fā)病多發(fā)作期與緩解期交替，若能盡量避免誘因即可使治療效果提高,心理因素對(duì)身體會(huì)產(chǎn)生哪些不良影響?,中醫(yī)“怒傷肝”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎” 傷不起的是功能,西醫(yī),高興、喜悅、滿意、歡欣等愉快而平穩(wěn)的積極情緒狀態(tài)，對(duì)人體的生命活動(dòng)起到良好的促進(jìn)作用。能夠提高大腦及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的張力，充分發(fā)揮機(jī)體的潛能腎上腺分泌適量，整個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)和體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)處于穩(wěn)定和平衡的狀態(tài)。只有這種情緒狀態(tài)，對(duì)人的健康和長(zhǎng)壽才會(huì)有積極的良好的作用。積極的良好情緒，還能使人增強(qiáng)對(duì)疾病的抵抗力和要有效地適應(yīng)環(huán)境的能力。即使患有疾病，也能較快恢復(fù)健康，前蘇聯(lián)外科專家皮羅格夫經(jīng)過長(zhǎng)期觀察得出一個(gè)結(jié)論：勝利者的傷口比失敗者的傷口愈合的又快又好,憤怒、怨恨、恐懼、焦慮、憂郁和痛苦等。都是消極的情緒，這種情緒的產(chǎn)生一方面是適應(yīng)環(huán)境的一種必要反應(yīng)。假如機(jī)體長(zhǎng)期或反復(fù)處于消極的情緒狀態(tài)，可使軀體某一器官或某一系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂。胃腸道被認(rèn)為是最能表達(dá)情緒的器官，在不愉快的情緒作用下，如憤怒 焦慮 恐懼 激動(dòng) 都能是胃液分泌和酸度升高。而抑郁悲傷可使胃液分泌減少和胃腸蠕動(dòng)減慢。可表現(xiàn)為厭食或貪食，惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉或便秘等。長(zhǎng)期焦慮還可使胃粘膜糜爛,心臟和血管是對(duì)情緒反應(yīng)最敏感的器官在支氣管哮喘病患者中，心理因素起重要作用者約占30%,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項(xiàng)，可以診斷本病臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無(wú)典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診,臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查： 1多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲病等的檢查 2. 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查 3鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病,診斷步驟,住院期間進(jìn)一步了解到，她腹部疼痛，便中常混有黏液及膿血，食欲不振，納少，時(shí)有惡心，無(wú)嘔吐，下肢酸軟無(wú)力，時(shí)有頭面部汗出，口干欲飲，偶口苦、反酸、燒心，夜寐欠安，小便可，近1月體重減輕5Kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：便常規(guī)+OB：肉眼可見血液、膿血和黏液，鏡下見紅、白細(xì)胞，OB陽(yáng)性；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：11.14 109/L ，血紅蛋白濃度：94g/L，血沉：113.0mm/h ，纖維蛋白原(Fb) 6.69 g/L 升高，D-二聚體 1004.76g /L，血小板聚集率(ADP) 75.13%，免疫全項(xiàng)示：免疫球蛋白332.00* mg/dL，腸鏡：進(jìn)境70cm，到達(dá)結(jié)腸脾區(qū)。腸道清潔。直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸粘膜不光滑，見縱行深潰瘍，散在分布，期間可見直徑約0.6-1.0cm息肉樣突起，表面尚光滑，取材不脆?；顧z：進(jìn)境30cm3塊息肉，進(jìn)境40cm2塊潰瘍周邊，診斷：腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（伴假息肉形成）。病理：結(jié)腸進(jìn)鏡30、40cm處：粘膜及粘膜下層充血、水腫，固有膜內(nèi)大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴潰瘍形成及息肉樣改變，符合潰瘍性結(jié)腸炎。HP（-）。,1根據(jù)患者癥狀提示什么病機(jī)？2患者的病位在哪里？ 3分析患者發(fā)病的病因病機(jī)？ 4各實(shí)驗(yàn)室檢查所代表的意義？,實(shí)驗(yàn)室檢查便常規(guī)+OB：肉眼可見血液、膿血和黏液，鏡下見紅、白細(xì)胞，OB陽(yáng)性；紅白細(xì)胞說明下消化道炎癥OB陽(yáng)性：見于各種消化道出血性疾病，如：消化性潰瘍、胃腸腫瘤、憩室、息肉、炎癥、傷寒、鉤蟲病、痔瘡等。此試驗(yàn)是消化道，尤其是直腸、結(jié)腸惡性腫瘤的重要篩選檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：11.14 109/L ，血紅蛋白濃度：94g/L 血紅蛋白濃度正常120-160g/l此時(shí)偏低；白細(xì)胞總數(shù)升高說明有炎性反應(yīng),血沉：113.0mm/h ，纖維蛋白原(Fb) 6.69 g/L 升高，D-二聚體 1004.76g /L，血小板聚集率(ADP) 75.13%免疫全項(xiàng)示：免疫球蛋白332.00*mg/dL血沉正常值020，升高說明血漿中球蛋白增高，有炎癥反應(yīng)，炎性反應(yīng)后期纖維蛋白升高D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。 增高或陽(yáng)性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。血小板聚集率（Ara）14.32（ADP）正常如果血小板高，而且數(shù)值在500以下，一般情況下是由于急性感染導(dǎo)致，如果超過，那一般是原發(fā)性增多，常見于骨髓增生性疾病等,腸鏡：進(jìn)境70cm，到達(dá)結(jié)腸脾區(qū)。腸道清潔。直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸粘膜不光滑，見縱行深潰瘍，散在分布，期間可見直徑約0.6-1.0cm息肉樣突起，表面尚光滑，取材不脆。活檢：進(jìn)境30cm3塊息肉，進(jìn)境40cm2塊潰瘍周邊，診斷：腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎（伴假息肉形成）。病理：結(jié)腸進(jìn)鏡30、40cm處：粘膜及粘膜下層充血、水腫，固有膜內(nèi)大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴潰瘍形成及息肉樣改變，符合潰瘍性結(jié)腸炎。,潰瘍性結(jié)腸炎的實(shí)驗(yàn)室檢查法1)血常規(guī)：中、重度病人，血象提示為低血色素、小細(xì)胞性貧血，系缺鐵與失血引起，有些病人與溶血有關(guān)。白細(xì)胞正?；蛏?，明顯升高與核左移、中毒顆粒出現(xiàn)見于重癥。血細(xì)胞壓積低于25%。 2)血沉：血沉增快是疾病活動(dòng)期的簡(jiǎn)易而可靠指標(biāo)之一。 3)血清蛋白電泳 ：1糖蛋白升高是為活動(dòng)期可靠指標(biāo)，2糖蛋白升高則反應(yīng)病情緩解。低蛋白血癥說明病變廣泛，通常已越過乙狀結(jié)腸。-球蛋白下降為預(yù)后不良之兆。 4)凝血因子與纖維蛋白原：血液中凝血因子的缺乏是凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的原因，可能與、缺乏維生素K及并發(fā)有關(guān)。纖維蛋白原常降低，但重度患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，引起血栓形成，主要由于第因子活性增加，常見本病活動(dòng)期，預(yù)后不良。,(5)電解質(zhì)測(cè)定：血清電解質(zhì)紊亂見于重度病。低血鉀癥最常見，低血鈉癥次之，亦可出現(xiàn)低血鎂癥，以及。 (6)肝功能方面：部分病人有異常。 (7)鐵代謝：常由慢性失血可致鐵儲(chǔ)備減少，血清鐵、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。 (8)血鋅：在應(yīng)用ACTH治療或完全性腸道外營(yíng)養(yǎng)者，血鋅含量可降低。 (9)約30%活動(dòng)人，可見小腸木糖吸收障礙。40%的病人有水、鈉、氯、脂肪吸收障礙，偶見維生素12吸收障礙或維生素K缺乏。 (10)大便常規(guī)：肉眼檢查發(fā)現(xiàn)血、粘液及膿血，鏡下見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，糞便培養(yǎng)無(wú)真菌及致病菌生長(zhǎng)。,最初的治療方案,莎爾福（美沙拉秦，5-氨基水楊酸） 1g，Tid，三聯(lián)活菌（菌群失調(diào)，泄瀉）1粒 Tid，蘭索拉唑（質(zhì)子泵抑制劑）30mg Qd，先后靜點(diǎn)洛美沙星、依替米星、慶大脂肪乳地米灌腸治療,最終的治療方案,囑患者注意休息，合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并予患者醋酸潑尼松龍注射液及中藥灌腸，口服磷酸鋁凝膠、柳氮磺吡啶片，并靜點(diǎn)復(fù)方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液、維生素C注射液、維生素B6注射液、氯化鉀注射液、甲硝唑氯化鈉注射液、奧美拉唑鈉粉針劑、門冬氨酸洛美沙星注射液以營(yíng)養(yǎng)腸道、抑酸保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液平衡電解質(zhì)、補(bǔ)充必需氨基酸、調(diào)節(jié)免疫、消炎、抗感染對(duì)癥治療，經(jīng)治療患者癥狀好轉(zhuǎn)，大便2次/日，稀便、不成形，無(wú)膿血，遂停上述用藥，予地塞米松磷酸鈉注射液1ml灌腸、中藥灌腸。口服美沙拉秦緩釋顆粒劑及枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊，患者治療兩周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。,潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)治療原則及用藥,治療一般治療休息、進(jìn)柔軟、易消化富營(yíng)養(yǎng)飲食，補(bǔ)充多種維生素。貧血嚴(yán)重者可輸血，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂,藥物治療（臨床治療）,柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4次/d，思密達(dá)，3.0g，口服，3次/d，比特諾爾（膠體酒石酸鉍膠囊）165mg，口服，3次/d，部位低者可用上述口服藥物加氫化可的松50100mg，保留灌腸，12次/d，出血嚴(yán)重者可加用止血藥物。中重型者可口服潑尼松40mg/d，或靜滴氫化可的松琥珀酸鈉300mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)后逐步減量。有時(shí)需加用廣譜抗生素以控制繼發(fā)感染。 潰瘍性結(jié)腸炎的治療可通過口服藥物或灌腸治療，另外治療乙狀結(jié)腸炎還需對(duì)癥治療(1)精神緊張，可口服安定類藥物；(2)痙攣性腹痛，可選服顛茄、阿托品、654-2片；(3)腹瀉嚴(yán)重，可服洛哌丁胺(易蒙停)、藥用炭和鞣蛋白等。,治 療（教材）,控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 一般治療： 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng) 糾正水、電解質(zhì)失衡 輸血改善貧血，輸白蛋白等 病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng) 開展心理治療 腹痛、腹瀉對(duì)癥處理，控制繼發(fā)感染,藥物治療：氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持12年5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情緩解，12g/d，維持治療病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌腸1次/d 生理鹽水 100ml,糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥 潑尼松 4060mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至1015mg/d，可維持?jǐn)?shù)月免疫抑制劑： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，療程一年,手術(shù)治療： 緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者 擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者,潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療： 潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療適應(yīng)證是：結(jié)腸穿孔或?qū)⒓按┛住４罅勘阊?。中毒性巨結(jié)腸。暴發(fā)性發(fā)作，病情重，經(jīng)內(nèi)科治療1周后效果不滿意。慢性病程或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期治療，營(yíng)養(yǎng)情況很差，難以維持正常工作及生活。結(jié)腸已成為纖維狹窄管狀物，失去其正常功能以致持續(xù)腹瀉。已發(fā)生或可疑發(fā)生癌并發(fā)癥。腸外并發(fā)癥，特別是關(guān)節(jié)炎，不斷加重。對(duì)有前三項(xiàng)適應(yīng)證的病人，需行急癥手術(shù)，手術(shù)目的是控制病情惡化，挽救病人生命。此類病人多是病變廣、病情重、全身情況差者，因此不能期望一次手術(shù)達(dá)到根治目的。,可供選用的急癥手術(shù)方法包括：結(jié)腸大部切除，回腸及乙狀結(jié)腸造口。結(jié)腸大部切除后，中毒、出血癥狀即可顯著緩解，穿孔可能性也不復(fù)存在。不切除直腸、不縫閉乙狀結(jié)腸斷端可以減輕病人的手術(shù)負(fù)擔(dān)，并可防止斷端縫合后因愈合不良而引起的腹腔內(nèi)感染。單純回腸斷端造口。手術(shù)固然較為簡(jiǎn)單，但因病變結(jié)腸仍在，中毒、出血、穿孔等問題不能得到較滿意地解決，因此這種手術(shù)只適用于因全身或局部原因不可能行結(jié)腸大部切除的病人?；啬c斷端造口及橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，適用于急性中毒性結(jié)腸擴(kuò)張病人而又不能耐受結(jié)腸大部切除者，結(jié)腸造口后可達(dá)到減壓防止穿孔的目的。經(jīng)急癥手術(shù)，待病人情況穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，根據(jù)需要再行擇期性第二期手術(shù)。,治療潰瘍性結(jié)腸炎的最有效手術(shù)是結(jié)、直腸全部切除、永久性末端回腸造口。雖然病人對(duì)永久性回腸造口感到不快，對(duì)生活和工作也確實(shí)有些不便，但頑固性潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重?fù)p害健康，在缺乏較有效的非手術(shù)治療方法時(shí)，采用這種手術(shù)可以達(dá)