MM治療方案的選擇、藥占比、醫(yī)保制度

MM 治療方案的選擇、藥占比及醫(yī)保制度簡(jiǎn)介,內(nèi) 容,參考信息來(lái)源,中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2011年修訂)中國(guó)知網(wǎng)（/）百度百科/文庫(kù),MM治療方案的選擇,簡(jiǎn) 介,多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷(related organ or tissue impairment,ROTI)。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等。,相關(guān)器官或組織損傷表現(xiàn),診 斷,有癥狀骨髓瘤：血或尿M蛋白(無(wú)血、尿M蛋白量的限制，大多數(shù)病例IgG30 gL或IgA20 gL 或 尿輕鏈l g24h ，但有些有癥狀MM患者低于此水平)；骨髓單克隆漿細(xì)胞或者漿細(xì)胞瘤(單克隆漿細(xì)胞通常10，但未設(shè)定最低閾值，因?yàn)榧s5有癥狀MM患者骨髓漿細(xì)胞10，單克隆漿細(xì)胞需要行免疫組化等證實(shí)或輕鏈限制性表達(dá))；出現(xiàn)骨髓瘤ROTI(CRAB：高鈣血癥、腎功能不全、貧血、溶骨損害)。有癥狀MM最重要的標(biāo)準(zhǔn)是確定終末器官的損害，包括：貧血、高鈣血癥、溶骨損害、腎功能不全、高黏血癥、淀粉樣變性或者反復(fù)感染。,診 斷,無(wú)癥狀(冒煙型)骨髓瘤：血清M蛋白達(dá)到骨髓瘤水平(30 gL)；和(或)骨髓中單克隆漿細(xì)胞10；無(wú)骨髓瘤ROTI(CRAB)或骨髓瘤相關(guān)癥狀。,分 類,分型：依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下8型：IgG型IgA型lgD型IgM型IgE型輕鏈型根據(jù)輕鏈類型分、型雙克隆型不分泌型,分期：Durie-Salmon分期體系：I、II、III期，A/B 組國(guó)際分期體系(ISS)：I、II、III期,MM治療方案的選擇,治療原則,無(wú)癥狀骨髓瘤或Durie-Salmon I期患者不建議化療(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))，但至少每3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，直至出現(xiàn)癥狀后再治療；有癥狀的MM患者應(yīng)積極治療；年齡65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物；主要副作用為骨髓抑制；包括：馬法蘭、環(huán)磷酰胺、卡莫司汀、順鉑等。所有適合臨床試驗(yàn)者，可考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。,治療策略,初治治療（誘導(dǎo)治療）原發(fā)耐藥治療復(fù)發(fā)治療鞏固治療維持治療自體干細(xì)胞移植異基因干細(xì)胞移植支持治療,初治治療（誘導(dǎo)治療）,一般在化療2-4個(gè)療程后對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià);達(dá)到微小緩解(MR)及以上療效時(shí)可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大程度的緩解進(jìn)入平臺(tái)期;不建議在治療有效的患者變更治療方案;未獲得MR的患者，應(yīng)該變更治療方案。,年齡65歲或適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一誘導(dǎo)治療4個(gè)療程，或4個(gè)療程以下但已經(jīng)達(dá)到部分緩解(PR)及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集。對(duì)高?；颊呖深A(yù)防使用抗凝治療。具體方案：BD(硼替佐米+地塞米松)；PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)；DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)；BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)；BCD(硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松)；TAD(沙利度胺+阿霉素+地塞米松)；TD(沙利度胺+地塞米松)；VADT(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺)。方案中的阿霉素均可用脂質(zhì)體阿霉素替代。,年齡65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。具體方案：MPV(馬法蘭+潑尼松+硼替佐米)；MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)；PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)；MP(馬法蘭+潑尼松)；TD(沙利度胺+地塞米松)；DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)；VAD(阿霉素+地塞米松+長(zhǎng)春新堿)；M2(環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+潑尼松)。,原發(fā)耐藥MM的治療,換用未用過(guò)的新方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；除以上方案外可選用：DCEP(地塞米松+環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑)硼替佐米；DT-PACE(地塞米松+沙利度胺+順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺+依托泊苷)硼替佐米；大劑量環(huán)磷酰胺硼替佐米；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。,MM復(fù)發(fā)的治療,化療后復(fù)發(fā)：緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā)：換用以前未用過(guò)的新方案；緩解后半年以上復(fù)發(fā)：可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植。移植后復(fù)發(fā)：異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注；使用以前未使用的、含硼替佐米等靶向治療的新方案；自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含硼替佐米等靶向治療的新方案；可考慮異基因造血干細(xì)胞移植。,鞏固治療,誘導(dǎo)治療獲得緩解后可考慮使用含硼替佐米的方案2-4個(gè)療程鞏固，如VTD(硼替佐米+地塞米松+沙利度胺)。,維持治療,非移植的患者：在取得最佳療效后到達(dá)平臺(tái)期再進(jìn)行維持治療；自體造血干細(xì)胞移植者：在移植后造血重建恢復(fù)后進(jìn)行。如果在誘導(dǎo)治療或干細(xì)胞移植后行鞏固治療，維持治療在鞏固治療后進(jìn)行，可選用沙利度胺單獨(dú)或聯(lián)合硼替佐米、潑尼松單獨(dú)或聯(lián)合沙利度胺、干擾素等。,自體干細(xì)胞移植,自體干細(xì)胞移植可提高緩解率，改善患者總生存期和無(wú)事件生存，特別是高?；颊攉@益更明顯。是適合移植患者的標(biāo)準(zhǔn)治療；腎功能不全及老年并非是移植的禁忌證；盡管在復(fù)發(fā)時(shí)移植(作為挽救治療)的總生存期與早期移植相似，但建議誘導(dǎo)治療后直接進(jìn)行大劑量化療及干細(xì)胞移植，而非將干細(xì)胞移植留待挽救治療階段，因?yàn)榻邮茉缙谝浦不颊呖梢垣@得更長(zhǎng)的無(wú)癥狀期而得到更大的臨床獲益；原發(fā)耐藥或?qū)φT導(dǎo)治療耐藥患者可將自體干細(xì)胞移植作為挽救治療策略；如需進(jìn)行雙次移植，可在第一次移植后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。,異基因干細(xì)胞移植,對(duì)MM患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)MM患者。,藥占比,藥占比：醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例藥占比*=藥品收入：47.55%（1999-2008）；醫(yī)療收入： 掛號(hào)收入、門診診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、一次性材料、基本消耗等；財(cái)政補(bǔ)助收入：8%；公立醫(yī)院的人員支出：20%；,*省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例的實(shí)施意見的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財(cái)200463號(hào)）,2004年江蘇省藥占比指標(biāo),三級(jí)醫(yī)院藥占比上限控制指標(biāo)為*：三級(jí)綜合醫(yī)院48%；精神病醫(yī)院為49%；三級(jí)中醫(yī)院為54%（省中醫(yī)院為58%）；兒童醫(yī)院為56%；腫瘤醫(yī)院為58%；傳染病醫(yī)院為59%；口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院不得高于2003年的比例。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年度低于此控制指標(biāo)的，2004年要繼續(xù)有所下降。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比指標(biāo)控制和管理措施，由各市衛(wèi)生局確定，報(bào)省衛(wèi)生廳備案。,*省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例的實(shí)施意見的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財(cái)200463號(hào)）,主管部門的監(jiān)管,各市衛(wèi)生局審核所屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的會(huì)計(jì)報(bào)表，并于每月12日前將上月本市各三級(jí)醫(yī)院（含中醫(yī)院）的藥占比數(shù)據(jù)報(bào)送省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處，三級(jí)中醫(yī)院的數(shù)據(jù)同時(shí)報(bào)送省中醫(yī)藥局綜合業(yè)務(wù)處。年終，省衛(wèi)生廳將通報(bào)全省三級(jí)醫(yī)院藥占比指標(biāo)控制情況。凡藥占比超出規(guī)定上限指標(biāo)的醫(yī)院，須將超出部分的藥品收入在次年元月底以前全額上繳同級(jí)衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門繳存藥品收支兩條線管理的財(cái)政專戶；或?qū)⑺幤肥罩蓷l線管理中收支結(jié)余上繳的返還款轉(zhuǎn)為超收上繳，不足部份由相應(yīng)的超標(biāo)醫(yī)院補(bǔ)齊。超收上繳的計(jì)算公式為：超收上繳數(shù)=（實(shí)際藥占比-上限控制比例）（藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入）,*省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入比例的實(shí)施意見的通知（蘇衛(wèi)規(guī)財(cái)200463號(hào)）,門診藥占比影響因素分析-中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析-2012.06,國(guó)家基本藥物制度,中國(guó)國(guó)家基本藥物制度是對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。國(guó)家基本醫(yī)藥制度可以改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委2009年8月18日發(fā)布了關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見，標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。同時(shí)發(fā)布了國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）和國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）(2009版)。國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）已經(jīng)2012年9月21日衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2013年5月1日起施行。2009年8月18日發(fā)布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第69號(hào)同時(shí)廢止。國(guó)家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，降低個(gè)人自付比例，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。主要先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行。意義：保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，也有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。,醫(yī)保制度,醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問(wèn)題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的勞工疾病保險(xiǎn)法，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是 19291933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,我國(guó)醫(yī)保制度,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于1950年代。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三種：城鎮(zhèn)職工（勞保）醫(yī)療制度：適用于企業(yè)職工的；公費(fèi)醫(yī)療制度：適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員；合作醫(yī)療制度：適用于農(nóng)村居民?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。基本醫(yī)保制度之外，國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。,自1921年8月中國(guó)勞動(dòng)組合書記部成立開始，中國(guó)共產(chǎn)黨人在為勞動(dòng)大眾爭(zhēng)取基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題提出了一系列議案！,醫(yī)療保險(xiǎn)能重復(fù)報(bào)銷嗎？,醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中的一種，是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。中國(guó)保監(jiān)會(huì)健康保險(xiǎn)管理辦法第四條規(guī)定：費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。根據(jù)該規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循補(bǔ)償原則，不論被保險(xiǎn)人投保了幾份醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用只能報(bào)銷一次，這樣可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，防止被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。因此，若投保了費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用并不能重復(fù)報(bào)銷。例如，某人既投保了社會(huì)保險(xiǎn)，又投保了保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，因住院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為3800元，如社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷或承擔(dān)了3420元，則