CRRT在危重癥中的應(yīng)用與進(jìn)展

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)中心歐好,連續(xù)性血液凈化在危重癥中的應(yīng)用與進(jìn)展,提 要,概述CRRT的原理CRRT的應(yīng)用指征CRRT在ICU中的應(yīng)用結(jié)語(yǔ),血液凈化（blood purification）是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)交叉學(xué)科，它源于腎臟疾病的治療，現(xiàn)廣泛的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)專(zhuān)業(yè)中，成功的救治了許多危重癥患者。 已成為醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。,概 述,概 念,血液凈化是指應(yīng)用物理、化學(xué)或免疫等方法清除體內(nèi)過(guò)多水分及血中代謝廢物、毒物自身抗體、免疫復(fù)合物等致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所需的電解質(zhì)和堿基，以維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡。腹膜透析廣義上也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)。,分類(lèi)： 按時(shí)間： 間歇性： 間歇性血液透析 IHD 連續(xù)性： 連續(xù)性腎替代治療 CRRT 連續(xù)性血液凈化 CBP,分類(lèi)： 按方式： 血液透析 血液濾過(guò) 血漿置換 血液灌流 血漿吸附,腹膜透析,50年代以前,ARF死亡率高達(dá)80-95%60年代-80年代,血液凈化技術(shù)廣泛應(yīng)用, 死亡率漸趨下降90年代,死亡率略有上升,三個(gè)臟器功能衰竭者,死亡率高達(dá)85%以上,流 行 病 學(xué),ARF死亡率高的原因,ARF原發(fā)病譜變遷 單純性ARF比例下降 MODS、老年患者比例上升傳統(tǒng)HD技術(shù)未能縮短ARF的病程及降低死亡率,發(fā)展CRRT的目的是 降低重癥ARF 危重病例的病死率,CRRT的技術(shù)發(fā)展史（1）,CAVH Kramer(1977)CVVH Bambauer-Bischoff(1981)SCUF Paganini(1980)CAVHD Geronemus(1984)CVVHD Uldall(1987)CAVHDF Ronco(1985)HVHF Grootendorst(1992)CVVHDF Ronco(1994)CPFA Tetta(1998),1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化1984年10月，Kramer去世,CRRT的技術(shù)發(fā)展史（2）,目前，CRRT已在世界各地廣泛應(yīng)用，并從最初的治療腎臟疾病擴(kuò)展到非腎臟疾病。CRRT的應(yīng)用對(duì)危重癥的血液凈化治療增添了更寬廣的概念。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），CRRT更廣泛應(yīng)用于ARF、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒血癥（Sepsis）、急性呼吸窘迫癥（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治療是當(dāng)今危重癥患者治療的手段之一。,目前CRRT應(yīng)用的狀況,提 要,概述CRRT的原理CRRT的應(yīng)用指征CRRT在ICU中的應(yīng)用結(jié)語(yǔ),血液凈化的原理,FMC-AV 1000S / 600S / 400S 濾過(guò)器 半透性的薄膜，而膜上有無(wú)數(shù)多的小孔，經(jīng)過(guò)這些小孔，物質(zhì)可以進(jìn)出，但因各類(lèi)物質(zhì)大小不一，所以物質(zhì)將選擇性通過(guò)膜孔。,原理與機(jī)制,擴(kuò) 散,對(duì) 流,吸 附,水分超濾,Diffusion (擴(kuò)散),開(kāi)始:濃度不同,擴(kuò)散是所有分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的一個(gè)結(jié)果 ( 布朗運(yùn)動(dòng)) 。,時(shí)間,結(jié)束:濃度相同,Convection（對(duì)流）,伴有水移動(dòng)的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象,Adsorption(吸附),吸附與吸收不同吸收：好比海綿吸水吸附：好比衣服染色分子恒定的結(jié)合膜的吸附程度不同膜材料的功能具有電荷的分子才能被吸附目前的吸附膜并不特定吸附某種分子,Osmosis(滲透),Time,滲透作用不同于擴(kuò)散作用但是兩種作用通常是并存的水份會(huì)往濃度高的地方滲透,Ultrafiltration (超濾),由于血液與透析液的滲透壓相近，實(shí)際上無(wú)法以滲透壓脫水，必須由透析機(jī)來(lái)控制負(fù)壓,以超過(guò)濾脫水。,TimePressure,Ultrafiltration（超濾）,跨膜壓TMP，即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負(fù)壓,各種凈化技術(shù)對(duì)炎癥因子的清除范圍,CRRT的原理,原 理 尿素清除率(L/d) 尿素清除率 CAVH 對(duì)流 1015 710CVVH 對(duì)流 2224 1517CAVHD 彌散+少量對(duì)流 彌散：2224彌散：1416 對(duì)流：26對(duì)流：25 CVVHD 彌散+少量對(duì)流彌散：2224彌散：2224對(duì)流：26對(duì)流：25CAVHDF 彌散+對(duì)流 彌散：2224彌散：1820對(duì)流：14.4對(duì)流：10CVVHDF 彌散+對(duì)流 彌散：2224彌散：1820彌散：14.4對(duì)流：1013SCUF 對(duì)流 2.8 2.5,提 要,概述CRRT的原理CRRT的應(yīng)用指征CRRT在ICU中的應(yīng)用結(jié)語(yǔ),威脅生命的指證：高血鉀癥、酸中毒和肺水腫。氮質(zhì)血癥的并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡,腎臟替代治療的指證,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充充血性心力衰竭時(shí)清除水分心肺旁路時(shí)清除水分和炎性介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷與尿酸治療ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水分和炎癥介質(zhì)MODS時(shí)的液體平衡擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒物,器官支持指證,CRRT指征(1),容量負(fù)荷過(guò)重血透病人，有現(xiàn)成通路，出現(xiàn)：急性肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心外科術(shù)后、新近發(fā)生心梗、敗血癥心力衰竭(泵衰竭)利尿無(wú)效、應(yīng)用正性肌力藥物仍少尿少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或其他用藥時(shí)慢性液體潴留脫水、腎病性水腫,清除溶質(zhì)急性腎功能衰竭病人合并： 低血壓、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需靜脈補(bǔ)液治療出現(xiàn)合并癥時(shí)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥,CRRT指征(2),提 要,概述CRRT的原理CRRT的應(yīng)用指征CRRT在ICU中的應(yīng)用結(jié)語(yǔ),CBP在危重病例中的應(yīng)用,SIRS ARDS 創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎 水、電解質(zhì)紊亂,心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭 藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征,SIRS MODS,敗血癥,創(chuàng)傷，大手術(shù)，胰腺炎，心臟手術(shù),應(yīng)激反應(yīng),組織損傷和低血壓,激活免疫系統(tǒng)，釋放免疫因子,全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：,從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，,Braun, Wakabayashi與 Kellum等的研究均證實(shí)：持續(xù)血液濾過(guò)可有效地清除TNF-, IL-6, IL-8等炎性介質(zhì)，血循環(huán)中炎性介質(zhì)的水平降低,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）,CRRT除了可以清除炎性介質(zhì) 通過(guò)超濾清除多余的液體減少外肺水CRRT治療時(shí)低體溫減少二氧化碳的產(chǎn)生,心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后,心肺轉(zhuǎn)流血液稀釋液體負(fù)荷過(guò)重.炎性反應(yīng)激活會(huì)導(dǎo)致組織水腫與心肺功能不良 SCUF CVVH 清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì)，從而可以減輕組織水腫，減少失血，增強(qiáng)左心室舒縮功能，降低肺血管阻力，改善氧合。,充血性心力衰竭：,有效循環(huán)血量減少 交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 及血管加壓素的釋放 腎小管的鈉重吸收增多造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫 SCUF CVVH 可有效地清除水、鈉負(fù)荷,肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療,持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。,CRRT在重癥ARF中應(yīng)用（1）伴有心血管功能衰竭患者,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì) 末稍血管阻力和心輸出量增加，清除炎癥介質(zhì) 低溫減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生 隨時(shí)調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的因素 溶質(zhì)和水分迅速變化 血漿滲量驟然下降 加重或誘發(fā)肺水腫或心衰 生理代償機(jī)制破壞 血/膜反應(yīng)，SIRS,不能耐受IHD 心功能不全 休克 嚴(yán)重低氧血癥,IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,CRRT在重癥ARF中應(yīng)用（2）合并腦水腫患者選擇CRRT的理由,血漿滲量緩慢下降,防止失衡綜合征 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保護(hù)腦灌注壓,CRRT在重癥ARF中應(yīng)用（3）伴有高分解代謝患者,IHD 控制氮質(zhì)血癥差 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定難以達(dá)到液體平衡,CBP 安全和充分調(diào)控液體平衡 接受TPN控制氮質(zhì)血癥好KT/V值相同, CBP比IHD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好,CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE,CRRT 的優(yōu)點(diǎn),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 保持穩(wěn)定的BP和有效腎灌注保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保持良好腦血流灌注持續(xù)平穩(wěn)控制氮質(zhì)血癥有效平穩(wěn)保持重癥患者水、電介質(zhì)和酸堿平衡利于靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和藥物使用清除較大分子毒素及炎癥介質(zhì)。 對(duì)敗血癥和MODS有潛在優(yōu)勢(shì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，生物相容性好床旁治療,CRRT的缺點(diǎn),熱量丟失血管通路、感染抗凝問(wèn)題低血容量加重腎臟與心血管功能損害的危險(xiǎn)性濾器內(nèi)凝血影響溶質(zhì)清除、電