腦卒中的防治與社區(qū)管理

腦卒中的防治與社區(qū)管理,僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內(nèi) 容,心腦血管疾病是全球的首要 致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en,心血管疾病包括心臟病和腦卒中,我國心腦血管死亡構(gòu)成比超過40%,城市,縣城,2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要數(shù)據(jù),41%,40%,中國衛(wèi)生部：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm,與西方國家相比， 亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高,JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-64Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 277278 Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.,每1小時約57人新發(fā)心梗 約228人新發(fā)卒中,我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 中國心血管疾病報告2006,1/2 心梗患者喪失勞動力2/3 卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動力,我國腦卒中死亡率遠高于冠心病,中國卒中雜志.2007年第2卷第1期：20-37,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內(nèi) 容,腦卒中的分型,中國全科醫(yī)生教程：147,腦卒中的危險因素,可調(diào)控的危險因素：,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險因素：,年齡（55歲后每10年危險性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性,中國腦血管病防治指南2007：2,高血壓是我國腦卒中最常見的危險因素,黃久儀等.中國慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.,腦卒中死亡風(fēng)險隨血壓上升迅速升高,JNC-7,80-89歲,70-79歲,腦卒中死亡率,收縮壓,腦卒中死亡率,60-69歲,50-59歲,舒張壓,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),INTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,國際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個國家（包括中國）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對照受試者,高血壓增加腦卒中患者死亡風(fēng)險甚于冠心病,J Hypertens. 2009; 27(3): 468475.,高血壓增加我國腦卒中的發(fā)病風(fēng)險及直接經(jīng)濟負擔(dān)均高于冠心病,中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.,腦卒中的危險因素-心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān) 房顫是腦卒中非常重要的危險因素，每年發(fā)生危險為3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中約有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率 為10%,中國腦血管病防治指南2007：5,腦卒中的危險因素-糖尿病,糖尿病為腦卒中的重要危險因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動脈的粥樣硬化加重，還造成小動脈和毛細血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機會增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān),中國腦血管病防治指南2007：5-6,應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級預(yù)防研究（北歐的4S、美國的CARE、澳大利亞的LIPID試驗）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險減少19-31%,腦卒中的危險因素-血脂異常,中國腦血管病防治指南2007：7-8,吸煙是腦卒中的獨立危險因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.5-5.6，其危險度隨吸煙量而增加長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素,吸煙及飲酒,中國腦血管病防治指南2007：8-9,肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對危險度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個獨立危險因素,腦卒中的危險因素-肥胖,中國成年人超重和肥胖的界限值,* 相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集,中國腦血管病防治指南2007：9-10,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項強直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運動感覺障礙，尤其伴有意識障礙時，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴重頭痛和/或意識障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運動功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴重病例常出現(xiàn)意識障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,TIA發(fā)作史血管雜音、動脈內(nèi)膜板塊、眼底動脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則病因和危險因素,中國全科醫(yī)生教程：147,CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時觀察進展頸動脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測有無腦動脈瘤和動靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測腦細胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損,腦卒中診斷的基本原則輔助檢查,中國全科醫(yī)生教程：147,CT顯示低密度腦梗死病灶,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,CT顯示小腦出血,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影,DSA顯示閉塞大腦中動脈,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內(nèi) 容,腦卒中的預(yù)防,一級預(yù)防意義遠大于二級預(yù)防,中國腦血管病防治指南2007：1、18,健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險因素戒煙：避免主動及被動吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運動：每天至少30分鐘中強度運動，如：快走控制體重：定期評估BMI，鼓勵減重限酒：男性20-30g/d，女性 B+DD),一項多中心、隨機、前瞻、對照試驗，納入了19257例年齡4079歲的伴至少3個其他心血管危險因素的高血壓患者，平均隨訪5.5年,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA研究,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB ACEI+DD),一項多中心、隨機、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,卒中是動脈粥樣硬化進展的結(jié)果,腦血管疾病,缺血性心臟病,外周血管疾病,Circulation. 2001;104:365-372,卒中與動脈粥樣硬化,N Engl J of Med 1999;340:14-22,鈣拮抗劑具有抗動脈粥樣硬化的機制,中國老年學(xué)雜志.2006年 第06期:738,氧化型底密度脂蛋白的形成 單核細胞對脂肪攝取, 巨噬細胞釋放脂質(zhì) AS形成,血小板聚集和血小板與血管壁作用 AS的擴大，還可使PGI2和TXA2比值平衡 血栓形成,AS斑塊的增厚,抗氧化作用,CCB較ACEI更多減少頸動脈內(nèi)-中膜厚度的進展,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAll trials,研究,人數(shù),基線內(nèi)-中膜厚度(m),改變/年(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs-22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,有利于CCB,有利于ACEls,與ACEI相比，CCB每年更多減少頸動脈內(nèi)-中膜厚度進展23m（95% CI，- 42 to4；P0.02）,X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23 m ( 42 to 4)p=0.02,差異(m/年,95% 可信區(qū)間),Wang Jiguang . Stroke 2006;37:1933-1940,非洛地平逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進展，優(yōu)于ACEI,一項隨機、對照研究，選擇老年高血壓患者合并頸動脈粥樣硬化斑塊82例隨機分為非洛地平組(n=42)和貝那普利組(n=40) 用高分辨超聲技術(shù)分別在基線、治療3個月、9個月及15個月后檢測兩組的血壓和頸動脈IMT,蘇衛(wèi)紅等. 北京醫(yī)學(xué). 2009年第31卷第7期:416-8.,FEVER研究提示：非洛地平緩釋片降低卒中風(fēng)險優(yōu)于同類二氫吡啶類CCB,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,成年人（40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受?？浦委煼前昴げ⌒苑款澔颊撸鹤们槭褂萌A法令抗凝治療，但須監(jiān)測國際標準化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級預(yù)防中的心臟疾病干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：5,定期檢測血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強體育鍛煉若2-3個月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級預(yù)防中的糖尿病干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：6,有危險因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達到控制標準，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：單純TC增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型貝特類：單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時可聯(lián)合用藥治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時測試肌酶,腦卒中一級預(yù)防中的血脂異常干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：7-8,若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對于重度頸動脈狹窄（70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),腦卒中一級預(yù)防中的頸動脈狹窄干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：9,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內(nèi) 容,進行必要的影像學(xué)或其他實驗室檢查，正確評估首次腦卒中的發(fā)病機制、類型及相關(guān)危險因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容-1,中國腦血管病防治指南2007：18-21,積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴重的卒中十分重要積極去除危險因素：高血壓、血流動力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時藥物治療健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險因素,腦卒中二級預(yù)防的內(nèi)容,中國腦血管病防治指南2007：18-21,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內(nèi) 容,積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進行，避免導(dǎo)致腦缺血個體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護采用長效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,中國腦血管病防治指南2007：61,JSH 2009指南：鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一,Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,治療目的在開始治療后1-3個月,達到140/90mmHg,治療藥物,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,利尿劑,慢性期(發(fā)生后1個月或更長時間),非洛地平有效降壓同時不影響正常腦血流量,Thulin T,et al.J Hypertens. 1993 Jan;11(1):83-8.,研究入選了12例嚴重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，0.01mg/min持續(xù)40-60分鐘，其后給予5-10mg非洛地平治療3周，評估非洛地平對腦血流量的影響結(jié)果顯示，非洛地平無論短時給藥還是長期用藥都對腦血流量無不利影響,非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量,一項評估非洛地平和尼卡地平對腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0.3-10 g/kg或尼卡地平0.3-10 g/kg靜脈注射結(jié)果顯示，非洛地平可通過舒張腦血管改善腦血流量,Japan J Pharmacol. 1990;52:273-9.,0 -10 -20 -30 -40 ,40 30 20 10 0 ,0.3 1 3 10,0.3 1 3 10,腦血管阻力（ 變化%）,劑量（g/kg）,腦血流量（ 變化%）,劑量（g/kg）,非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）,非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）,P0.05,P0.05,P0.05,老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點,Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預(yù)防腦卒中的二級預(yù)防腦卒中患者的血壓管理社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內(nèi) 容,社區(qū)腦卒中防治要點,重視腦卒中的一級預(yù)防 ，對高危人群進行盡早干預(yù)在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開展院前急救，同時聯(lián)系救護車進行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé)任,中國全科醫(yī)生教程：147-154,腦卒中的識別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐當具有腦卒中危險因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性,中國腦血管病防治指南2007：25,院前急救的要點,采集有關(guān)病史，發(fā)病時間的信息尤其重要聯(lián)系救護車轉(zhuǎn)診至有急救條件的?？漆t(yī)院監(jiān)測和維持生命體征，必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護保持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)，取出假牙，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護頭部免受振動對癥處理,中國腦血管病防治指南2007：26,出院后回到社區(qū)的防治要點,生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當運動、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時