放射檢查常見(jiàn)緊急情況及救治

放射檢查常見(jiàn)緊急情況及救治,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科張泓,Radiology and the Emergency Department We Should Talk!,Radiologist ToEmergency physician clear clinical History indication for Examination,Emergency physician ToRadiologistconcise report (relevant positive and negative findings)deliver report timely,Strong ED-Radiology Communication is Crucial to Patient Care,內(nèi)容,與造影劑有關(guān)的不良反應(yīng)識(shí)別與診斷急救措施,造影劑種類,硫酸鋇制劑 口服水溶性碘劑消化道、消化腺增強(qiáng)CT對(duì)比劑消化道MRI對(duì)比劑,碘造影劑 從無(wú)機(jī)碘到有機(jī)碘 從一碘、二碘至三碘 從離子型到非離子型,不良反應(yīng)及其發(fā)生機(jī)制,不良反應(yīng),不良反應(yīng)包括：副作用毒性反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)致畸作用,副作用,副作用：指在使用常規(guī)劑量的藥物時(shí)，伴隨出現(xiàn)的與目的無(wú)關(guān)而又必然發(fā)生的作用。隨著新型造影劑使用，副作用發(fā)生較少，多數(shù)對(duì)生命無(wú)大礙、且可逆。但，需預(yù)先告知和防范！,毒性反應(yīng),毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)是指藥物引起機(jī)體比較嚴(yán)重的功能紊亂，甚至造成器官組織病理變化的一種比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。與用藥劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)與受檢查者基礎(chǔ)肝、腎功能有關(guān) 需事先詳盡了解！,過(guò)敏反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)也叫變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如搔癢、各種類型的皮疹、蕁麻疹，甚至過(guò)敏性休克或死亡。與藥物本身的藥理性質(zhì)無(wú)關(guān)與藥物劑量也沒(méi)有直接關(guān)系 防不勝防需隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)！,特異質(zhì)反應(yīng),特異質(zhì)反應(yīng)：指極少數(shù)人應(yīng)用某些藥后產(chǎn)生與藥理作用毫不相關(guān)的反應(yīng)。反應(yīng)與藥之間有確定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥患者，應(yīng)用某些氧化性藥物后即可導(dǎo)致溶血。需事先了解病史！,過(guò)敏反應(yīng),病因,病因 作為致敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類、藥物（抗生素、局麻藥、激素、解熱藥等）,注射引起的反應(yīng)較口服多而且嚴(yán)重,病理生理,致敏原進(jìn)入體內(nèi)機(jī)體產(chǎn)生IgEIgE吸附于小血管周圍的肥大細(xì)胞機(jī)體致敏致敏原再次進(jìn)入體內(nèi)抗原抗體反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)微動(dòng)脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張微循環(huán)淤血、回心血量減少毛細(xì)血管通透性增加，有效血容量減少,過(guò)敏性休克為型變態(tài)反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)分型,輕度過(guò)敏反應(yīng)：局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈；此型癥狀大多為一過(guò)性，可自行緩解，無(wú)需特殊治療；應(yīng)當(dāng)警惕上述癥狀也可能是患者重度過(guò)敏反應(yīng)的前兆，需要嚴(yán)密觀察病情變化。,過(guò)敏反應(yīng)分型,中度過(guò)敏反應(yīng)：劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸困難、心悸、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、輕度和暫時(shí)性低血壓、腹痛；應(yīng)積極、快速治療（可給予激素、腎上腺素、組胺H1受體拮抗劑、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物）。,過(guò)敏反應(yīng)分型,重度過(guò)敏反應(yīng)：致命性心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速）、顯著的低血壓、顯著的支氣管痙攣或喉頭水腫、急性肺水腫、驚厥、昏迷、休克；此型發(fā)生率極低，但如未能及時(shí)識(shí)別、及時(shí)搶救，死亡率極高。,重度過(guò)敏反應(yīng),過(guò)敏性休克呼吸道梗阻心搏驟停必須及時(shí)采取搶救措施，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇，以挽救患者生命。,病理生理特征,外周血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，毛細(xì)血管床容積迅速擴(kuò)大，通透性增加，大量血漿外滲，有效循環(huán)血容量不足心輸出量明顯下降休克、肺水腫伴有喉頭水腫、支氣管痙攣,重度過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別,猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（如造影劑注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。,重度過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別,皮膚粘膜表現(xiàn)： 過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。,呼吸道梗阻癥狀： 是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一?；颊叱霈F(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。,重度過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別,循環(huán)衰竭表現(xiàn)： 是本癥最明顯的表現(xiàn)，也是最主要的死因之一。病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。,意識(shí)方面的改變： 先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直。其它癥狀： 比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。,重度過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別,診斷,首先要肯定休克的存在，其次明確為過(guò)敏引起注射或應(yīng)用某種藥物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)既往有類似過(guò)敏史，有哮喘、濕疹等過(guò)敏性疾病史及家族史有過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn),鑒別診斷,感染性休克 有感染中毒表現(xiàn)心源性休克 有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史低血容量性休克 有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史血管迷走性暈厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至?xí)炟?，平臥后立即好轉(zhuǎn)，無(wú)皮疹和瘙癢等現(xiàn)象,識(shí)別流程,察言觀色、看反應(yīng)：皮膚色澤？意識(shí)障礙？呼吸困難？危重程度判斷：一般不良反應(yīng) & 過(guò)敏反應(yīng)？血壓心電表現(xiàn),26,治療通則,一般治療,特殊藥物治療,對(duì)癥治療,治療,一般治療,立即停用或清除過(guò)敏原靜脈通路（保留/建立）吸氧保溫監(jiān)護(hù)：生命體征,吸氧,氧療的作用：提高PaO2與PaO2，使組織缺氧得到改善。氧療的方法:（1）鼻導(dǎo)管吸氧 （2）簡(jiǎn)易呼吸氣囊 （3）空氣稀釋面罩 （4）高壓氧療 （5）機(jī)械通氣時(shí)的氧療,開(kāi)放氣道,仰頭抬頦法暢通呼吸道,液體復(fù)蘇,立即停止致敏藥物輸入！換上哪一瓶液體？,復(fù)方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）,藥物治療,腎上腺素腎上腺皮質(zhì)激素血管活性藥物抗組胺藥,腎上腺素,不主張心內(nèi)注射（易引起氣胸、心肌損傷）中心靜脈注射1mg(1次/35min重復(fù))氣管內(nèi)注射23mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時(shí)間與靜注相似兒童：骨髓腔內(nèi)注射,腎上腺皮質(zhì)激素,地塞米松 1020mg，或氫化考的松 200400mg，或甲基強(qiáng)的松龍120240mg。預(yù)防甲基強(qiáng)的松龍，于使用造影劑前24小時(shí)，12小時(shí)分別口服40毫克 靜脈給藥：強(qiáng)的松龍或甲基強(qiáng)的松龍，250毫克，于使用造影劑前30分鐘靜脈注射。,抗組胺藥,具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細(xì)胞?？勺们檫x用苯海拉明 每次0.5mg/kg肌注異丙嗪 每次1mg/kg肌注或靜注，每日23次,血管活性藥物,多巴胺去甲腎上腺素阿拉明,先補(bǔ)液擴(kuò)容,針對(duì)呼吸道梗阻的急救流程,過(guò)敏性喉頭水腫、聲帶水腫喉梗阻,心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持自主循環(huán)恢復(fù)后綜合征的治療,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,胸外按壓氣道管理（開(kāi)放氣道）人工呼吸電擊除顫,按壓位置,高質(zhì)量胸外按壓,足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓按壓速率至少為每分鐘 100 次成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒大約為 4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷,開(kāi)放氣道,疑似頸椎損傷“推舉下頜法”,人工呼吸,電擊除顫,心搏驟停主要心電圖表現(xiàn)？什么情況下除顫？ 室顫 無(wú)脈電活動(dòng)心室停搏,室顫、室速是非同步電除顫的最適應(yīng)癥,對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3 min，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行不間斷心肺復(fù)蘇。在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器。,電極位置,因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置可以根據(jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫,除顫能量,成人雙相波：200J單相波：360J如不熟悉：默認(rèn)能量200J,兒童首次 2 J/kg第二次可以 4 J/kg,急救措施及流程,Step1: 請(qǐng)第一時(shí)間通知急診科醫(yī)師Step2: 嚴(yán)重情況下通知麻醉科醫(yī)師Step3: 通知要求檢查的科室或個(gè)人Step4: 向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào),轉(zhuǎn)運(yùn),安置合適體位持續(xù)呼吸、循環(huán)支持嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵韧ㄖ嚓P(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備,常態(tài)管理和預(yù)防,預(yù)防措施 遵循原則：使用藥物的禁忌癥和相對(duì)禁忌癥密切觀察： 篩選高?；颊咦龊脩?yīng)急預(yù)案,以硫酸鋇制劑為例,鋇餐檢查禁忌癥 消化道穿孔 食管氣管瘺 先天性食管閉塞 結(jié)腸梗阻 咽麻痹,牢牢把握禁忌癥，不僅僅是臨床醫(yī)師的責(zé)任！,高危人群,有造影劑過(guò)敏史過(guò)敏體質(zhì)，如：濕疹、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、哮喘、食物及花粉過(guò)敏甲亢，甲狀腺腫嚴(yán)重心血管病患（如心功能不全、冠脈硬化、近期心梗、長(zhǎng)期心率不齊和嚴(yán)重高血壓等）,高危人群,體弱、脫水嚴(yán)重腎臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重肺部疾患（呼吸功能不全、肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞等）,高危人群,腦損傷（新近腦血管損傷、驚厥、顱腦外傷）嗜鉻細(xì)胞瘤（有高血壓危象之危險(xiǎn)）65歲老人，嬰、幼兒過(guò)度焦慮者近期使用過(guò)造影劑,高危人群,使用受體阻斷藥：易