愛醫(yī)資源高血壓

高血壓病的診斷與治療,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 李玉澤,高血壓病是一種流行廣、危害大的疾病。在我國高血壓病是常見病，隨著社會的發(fā)展,其患病率仍在逐年增高。據(jù)估計目前的患病率已超過一億。,三次高血壓流行病學調(diào)查結(jié)果 年期 19901991 1958195 19791982 高血壓患病率 5.11% 7.73% 11.18%高血壓病人數(shù) 3000萬 5000萬 9000萬,4,1995年城市中15歲以上人群調(diào)查,知曉率 治療率 控制率 mmHg 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95 35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6%,3,1874歲成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率的變化趨勢,JNC 7,The main benefit of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se.,抗高血壓治療的主要好處來自于降壓本身 ESH-ESC 2003,8,高血壓的靶器官損害,心肌梗塞，心力衰竭，猝死,高血壓,腦心腎臟,終末期腎病,中風, 癡呆,周圍動脈疾病,9,從115/75 mm Hg開始 ，血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險性增加一倍,中風的后果,2001年全世界有五百五十萬患者發(fā)生中風每年全世界有一千五百萬患者從小中風中幸存在美國，高達30的中風幸存者有終身的殘疾中風的后果可能對中風幸存者的家庭產(chǎn)生影響在西方國家，中風是神經(jīng)性殘疾的第二常見原因,8,腦卒中/心肌梗死發(fā)生率,STONE 8 : 1 （中國）Syst-China 8 : 1 （中國）NICS-EH 4 : 1 （日本）Syst-Eur 1 : 1 （歐洲）SHEP 1 : 1 （美國）,STONE: 上海硝苯地平老年高血壓試驗 NICS-EH:國家老年高血壓治療協(xié)作研究SHEP: 老年收縮期高血壓研究,14,降壓的益處,15,高血壓病的診斷,16,分類 SBP DBP 理想血壓 120 80 正常血壓 120-129 80-84 正常高值血壓 130-139 85-89 1期高血壓（輕度） 140-159 90-99 2期高血壓（中度） 160-179 100-109 3期高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,血壓水平的定義和分類,SBP, 收縮壓; DBP, 舒張壓 (mmHg),17,血壓測量方法,19,SBPDBP 診所血壓 140 90 自測血壓 135 85 24h動態(tài)血壓 125 80,不同測量方法診斷高血壓的標準,SBP, 收縮壓; DBP, 舒張壓 (mmHg),20,門診血壓測量,使用準確調(diào)校過的血壓計，聽診測量血壓患者應在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘(不要坐在檢查臺上)，雙腳著地、上臂置于心臟水平使用合適的袖帶, 保證測量的準確性至少測量2次醫(yī)生應告訴患者血壓數(shù)值和應達到的血壓目標值，并記錄下來交給患者,21,動態(tài)血壓監(jiān)測,在無靶器官損害的情況下，動態(tài)血壓監(jiān)測可有效評估“白大衣高血壓”動態(tài)血壓的測量值常低于診所血壓清醒時，高血壓患者的動態(tài)血壓135/85 mm Hg；睡眠時120/75 mm Hg夜間血壓應下降10%-20%；若未達到10-20%，則患者發(fā)生心血管事件的危險增加,22,自測血壓,可以提供以下資料:對降壓藥物的反應提高治療依從性 評價白大衣高血壓在家自測血壓135/85 mm Hg，應考慮為高血壓家中的血壓計應定期校準,23,高血壓的治療對策,25,治療的目標,減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率血壓控制目標是140/90 mm Hg，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80 mm Hg年齡50歲的患者，應注意SBP達標,26,隨訪和監(jiān)測,患者應定期隨診，調(diào)整用藥直至達到目標血壓2期高血壓或有合并癥的患者應增加隨訪的次數(shù)每年至少監(jiān)測1至2次血鉀和肌酐血壓達標且穩(wěn)定后，可每3到6個月隨訪1次隨訪的頻率取決于有無伴隨疾病如心衰，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要進行實驗室檢查,27,降壓達標糖尿病病人,BP控制得更好，心血管事件更少144/82mmHgUKPDS141/81mmHgHOT140/77mmHgMICROHOPE 舒張壓 77-82mmHg有益在收縮壓大于120 mmHg 的情況下，大血管/微血管的合并癥與收縮壓有顯著相關性ESH ESC 2003,28,生活方式改變,減重：建議體重指數(shù)（Kg/M2 ）在24以下減少熱卡的攝入，膳食平衡，增加運動限鹽：每日平均食鹽量控制在6克以下減少膳食飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保證攝入足夠的鉀、鈣、鎂增加及保持適當體力活動。有氧體力活動，平均每天30-45分鐘保持樂觀心態(tài)，提高應激能力 戒煙限制酒精攝入,32,生活方式的指導,高血壓的藥物治療,六大類降壓藥物：利尿劑受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑1受體阻斷劑,33,利尿劑作為降壓藥已有近半個世紀的歷史，大量的臨床實踐、臨床實驗,證實了它的有效性、安全性，因而利尿劑在降壓藥物中占有重要的位置。根據(jù)利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類：噻嗪類利尿劑(氯噻嗪,氯噻酮,雙氫,引達帕胺等)袢利尿劑(速尿)保鉀利尿劑(阿米洛利,氨苯碟啶)所有利尿劑開始都是通過腎臟排鈉排水，降低血容量和心輸出量而發(fā)揮降壓作用。用藥4-8周內(nèi)，降低的血容量和心輸出量逐漸恢復到正常。4-8周后,利尿劑的降壓作用主要和周圍血管阻力下降有關。,一.利尿劑 (1),34,利尿劑主要適應癥噻嗪類利尿劑適用于輕、中度高血壓、老年人單純收縮性高血壓、高血壓合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代謝紊亂、痛風、妊娠患者，不宜使用。袢利尿劑適用于并有心力衰竭、水腫、或腎臟損害的高血壓患者。保鉀利尿劑適用于已存在低血鉀或合并用藥。,一.利尿劑,(2),35,大劑量噻嗪類利尿劑使用可致：低血鉀、低血鎂、高血鈣、高尿酸；血脂代謝異常，LDL升高和HDL降低；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促發(fā)急性痛風，尤常見于腎功能受損、肥胖和大量飲酒者； 利尿劑可以單用也可聯(lián)合用藥，如和受體阻滯劑、ACEI類藥物合用效果明顯。,一.利尿劑,(3),36,二受體阻滯劑受體阻滯劑在心血管病臨床上廣泛用于治療心絞痛、心肌梗塞、高血壓和心律失常。它用于高血壓的研究已三十多年。這類藥是一個大家族，包含許多不同類型的化合物。不同類型的受體阻滯劑其內(nèi)在擬交感活性（ISA）、膜穩(wěn)定作用和受體選擇性作用存在明顯的差異。,(1),37,二受體阻滯劑,抑制心臟腎上腺素能受體的興奮作用，從而減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排出量和降低血壓；降低血漿腎素活性，進而減少血管緊張素II的生成，擴張外周血管，并減輕血管緊張素II的心血管作用；抗動脈粥樣硬化作用，防止和減少高血壓所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；防止和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于減少高血壓患者的心臟性猝死。,(2),38,受體阻滯劑不僅可有效的降低血壓，還可以保護靶器官，減少高血壓伴發(fā)的心腦血管事件，達到降低病死率和改善預后的目的。受體阻滯劑不僅可用于單純性高血壓病，而且也適用于合并其它情況或已發(fā)生合并癥的患者。如高血壓合并心肌梗塞、高血壓伴隨心絞痛、房速、房顫、甲亢、偏頭痛、術前高血壓等。主要有Atenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,Coreg等,二受體阻滯劑,(3),39,受體阻滯劑主要不良反應與其藥理效應相關，與劑量有關。主要有心力衰竭、傳導阻滯、低血壓、心動過緩支氣管痙攣。,二受體阻滯劑,(4),40,1受體阻滯劑對血管平滑肌突觸后膜1受體有高度的選擇性阻滯作用，而對去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體的阻滯作用很弱，相差約為1000倍。在降低血壓時一般不引起反射性心率加快。小動脈和靜脈血管舒張作用； 高血壓病人服藥后外周阻力降低，心輸出量不變或略有增加； 腎血流不變或略有增加，腎小球濾過率無顯著影響； 血漿腎素活性不增高,對腎功能無不良影響，可用于腎功能不全的患者,三 1受體阻滯劑,(1),41,長期應用可改善脂質(zhì)代謝，降低TG、TC和LDL，HDL；對糖代謝無不良影響，且可改善組織對胰島素的敏感性。前列腺包膜和腺體、膀胱頸、尿道均有1受體，用藥后可迅速緩解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的癥狀。近年來，各種類型的受體阻滯劑陸續(xù)問世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲馬唑嗪、烏拉地爾等。,三 1受體阻滯劑,(2),42,1受體阻滯劑適用于單獨用于輕中重高血壓；高血壓伴高脂血癥；高血壓伴前列腺肥大者；妊娠、腎功能不全或合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者,三 1受體阻滯劑,(3),43,1受體阻滯劑主要不良反應“首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)為嚴重的體位性低血壓。頭痛、口干、鼻塞、乏力等。,三 1受體阻滯劑,(3),44,四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,(1),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）主要通過抑制ANG-I轉(zhuǎn)換為ANG-II而起作用 抑制ANG II的生成，使血管擴張，外周阻力減低，血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；間接的腎上腺能抑制，使緩激肽和前列腺素增加使血管擴張。ANG II具有強烈收縮血管作用，增加血管阻力，使血管升高；還可刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺、刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮產(chǎn)生水鈉潴留，使血壓升高.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適用于單一的降壓藥有效降低輕、中度高血壓；加用小劑量利尿劑可明顯提高降壓效果；可和鈣拮抗劑、受體阻滯劑等合用。首選ACEI作為降壓藥的適應癥包括有： 高血壓伴有心功能不全； 高血壓伴有糖尿病腎?。?高血壓伴有左室肥厚； 高血壓心肌梗塞后； 高血壓伴有外周血管病變。,四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),(2),四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),(3),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應咳嗽（發(fā)生率3%-22%）首劑低血壓腎功能不全加重血鉀升高雙側(cè)腎動脈狹窄禁用,鈣拮抗劑為一大類降壓藥，它通過對血管平滑肌和心肌細胞上L型鈣通道水平選擇性阻滯鈣離子的內(nèi)流而產(chǎn)生其藥理作用。它舒張血管平滑肌使外周阻力下降，降低血壓；對心臟有負性肌力、負性頻率、負性傳導作用，對缺血心肌有保護及抗心肌肥厚作用；另外還可選擇性的擴張冠脈、腦血管、腎臟的入球小動脈；對代謝無明顯的影響。,五鈣拮抗劑（CCB）,(1),鈣拮抗劑按國際藥理學聯(lián)合會，根據(jù)L型通道的不同結(jié)合位點分為三個亞類：Ia類，二氫吡啶類，可擴張周圍血管及冠狀動脈，包括尼非地平、氨氯地平、非洛地平；Ib類，地爾硫卓類，介于Ia類Ic類之間，主要治療心絞痛；Ic類，維拉帕米為代表，對房室傳導、心率、心肌收縮力抑制作用較強，用于治療室上速、心絞痛等。房室傳導阻滯及心衰慎用。,五鈣拮抗劑（CCB）,(2),鈣拮抗劑適用于多類型的高血壓病人,對高血壓合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病者尤為首選。在老年高血壓、妊娠高血壓、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害的也可選用。,(3),五鈣拮抗劑（CCB）,CCB的適合人群,老年患者單純收縮期高血壓心絞痛周圍血管病頸動脈硬化妊娠ESH ESC 2003,(4),五鈣拮抗劑（CCB）,CCB的可能禁忌,心動過速充血性心衰CCB對預防心衰效果較弱，但長效二氫吡啶類可用于對其它類型藥物耐藥的患者ESH ESC 2003,(5),五鈣拮抗劑（CCB）,ANG II為RAB系統(tǒng)的主要活性物質(zhì)，其主要作用：動脈血管：刺激血管收縮：刺激細胞和基質(zhì)增加；心臟：增加心肌收縮力：心肌肥厚；腦：產(chǎn)生口渴感：釋放抗利尿激素；腎上腺：刺激釋放醛固酮；腎臟：抑制腎素的釋放：增加腎小管對鈉的重 吸收；刺激血管收縮：釋放前列腺素。ANG II最終結(jié)果是使血管收縮，循環(huán)血量增加，從而升高血壓，并使血管心肌組織增生。,六血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,(1),血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）是近年發(fā)展起來的新藥，自1994年第一個ARB上市，其優(yōu)勢已漸漸顯露出ARB阻斷ANGII的作用: 交感活性降低 鈉水潴留減少 醛固酮合成減少 血壓下降,(2),六血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,ANGII受體的亞型有AT1、AT2、AT3、AT4。AT1受體廣泛分布于血管、新、腦、腎、肺、腎上腺皮質(zhì)； RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的作用主要通過ANG II的亞型AT1受體介導。AT2主要存在于胚胎組織，在成人腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮、卵巢也可見到。,(3),六血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,ARB分為三大類：二苯四咪唑類，以Losartan科素亞）為代表；非二苯四咪唑類，以Eprosartan為代表；非雜環(huán)類，以Valsartan (頡沙坦)為代表。,(4),六血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,ACEI和ARB相比，前者作用在轉(zhuǎn)換酶的水平，后者作用在受體水平；前者不影響AT2受體的作用，后者增強AT2受體的作用；前者阻斷緩激肽滅活，引起咳嗽等不良反應，后者對其它激素無影響，不良反應少。,(5),六血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,ARB的適應癥 輕、中度高血壓，尤其是ACEI副作用不能耐受者； 高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血壓合并腎臟變的； 高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者； 高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常的。ARB的禁忌癥 妊娠合并高血壓、嚴重腎功能不全者。,(6),六血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,各類抗高血壓藥物的適應癥和禁忌癥（1）,分類 適應癥,禁忌癥,強制性 可能,利尿劑 充血性心衰；老年高血壓； 痛風 妊娠 單純性收縮期高血壓； 腎衰；高鉀血癥 心肌梗死后 腎功能不全；充血性心衰 b受體阻滯劑 心絞痛；心肌梗死后； 哮喘； 周圍血管疾?。?充血性心衰（逐步增量） COPD ； 葡萄糖耐量下降；妊娠；快速型心律失常房室傳導阻滯（2/3度） 運動員和體力工作者 鈣拮抗劑 老年患者； 快速型心率失常； （二氫吡啶類） 單純性收縮期高血壓； 充血性心衰 心絞痛；周圍血管疾?。?頸動脈血栓形成；妊娠,28,強制性 可能,禁忌癥,分類 適應癥,鈣拮抗劑 心絞痛； 房室傳導阻滯（2/3度）；（維拉帕米， 頸動脈粥樣硬化； 充血性心衰地爾硫卓） 室上性心動過速ACEI 充血性心衰；左室功能不全 妊娠； 心肌梗死后；非糖尿病腎病； 高鉀血癥； 1型糖尿病腎病；蛋白尿 雙側(cè)腎動脈狹窄ARB 2型糖尿病腎病； 妊娠； 糖尿病微量白蛋； 高鉀血癥； 蛋白尿；左室肥厚 雙側(cè)腎動脈狹窄 ACEI引起咳嗽阻滯劑 前列腺增生；高脂血癥 體位性低血壓 充血性心衰,各類抗高血壓藥物的適應癥和禁忌癥（2）,29,選擇抗高血壓藥物時應考慮的其它問題,潛在的不利影響噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、度或度心臟傳導阻滯ACEI和ARB不適于準備懷孕的婦女，禁用于孕婦ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥,31,頑固性高血壓的原因,血壓測量方法不正確鈉攝入過多利尿劑治療不充分與藥物相關的原因劑量不足藥物作用和藥物相互作用（如非甾體類抗炎藥，違禁藥物，擬交感神經(jīng)藥，口服避孕藥） 非處方藥（OTC）和草藥酒精過量繼發(fā)性高血壓,32,繼發(fā)性高血壓的病因,睡眠呼吸暫停藥源性慢性腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管疾病長期激素治療和庫興氏綜合征嗜鉻細胞瘤主動脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺疾病,33,醫(yī)生在選擇初始治療和維持治療藥物時，需