不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南解讀.ppt

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南解讀 冠心病 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 ACS 慢性冠狀動(dòng)脈綜合癥 不穩(wěn)定型心絞痛 UA 急性心肌梗死 AMI 猝死性冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 無癥狀心肌缺血 X綜合癥 缺血性心肌病 ST段抬高 無ST抬高 NSTEMI ACS概念 急性冠脈綜合癥 acutecoronarysyndrome ACS 是冠狀動(dòng)脈急劇供血不足 完全或不完全閉塞 引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡 導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死或猝死的綜合癥 是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 非ST段抬高 ST段抬高 不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高的心肌梗死 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 心肌梗死 注 為血清心肌標(biāo)志物陽性 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名 ACS的常見病因和誘因 1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2 冠狀動(dòng)脈痙攣 3 冠狀動(dòng)脈炎癥 4 冠狀動(dòng)脈栓塞 5 冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常 6 全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等 UA NSTEMI STEMI 斑塊崩解 破裂及侵蝕 血栓形成 NSTE ACS非ST段抬高型 NSTE 急性冠脈綜合征 ACS STE ACSST段抬高型ACS 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ) 血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ) 血小板的作用 斑塊破裂 侵蝕 血小板聚集 血小板激活 血小板粘附 血栓堵塞 診斷 缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變冠脈造影運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) ACS診斷流程 ACS樣癥狀 體檢 18導(dǎo)聯(lián)ECG CTnl T 心肌酶譜 穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病 可能ACS 確診ACS 復(fù)查ECG CTnl等 q2 4h 低危UAP 中高危UAP AMI 門診 普通病房 心導(dǎo)管室 非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù) 1 年齡 65歲 2 3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素 家族史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 吸煙 3 冠脈狹窄顯著 50 4 ST段壓低 0 1mV 5 嚴(yán)重心絞痛 24h內(nèi) 2次 6 7天內(nèi)用過阿司匹林 7 心肌酶或標(biāo)志物升高 CK MB cTnT l 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高ACS治療 ACS的治療 1 血管再通 急癥介入治療 90分 3小時(shí) 轉(zhuǎn)院問題補(bǔ)救性介入治療 6小時(shí)溶栓失敗者溶栓治療 90分 6小時(shí)2 藥物治療 1 抗凝抗血小板治療2 B受體拮抗劑3 他汀類4 ARB ACEI5 控制血糖6 抗缺血 抗心律失常等 非ST段抬高型ACS治療 1 選擇性PCI2 抗血小板治療3 抗缺血治療4 他汀類5 ARB ACEI6 控制血糖 1 選擇性PCI 高?；颊?心源性休克 急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等 宜在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期PCI治療 中?；颊甙镾T段壓低 0 1mV cTnT I增高者可選擇48h內(nèi)早期PCI 其余中 低危患者宜選擇擇期PCI UA NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療 UA NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查 1 UA NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 2 盡管采用充分的藥物治療 心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn) 3 臨床表現(xiàn)高危 例如 與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常 4 心肌梗死或心肌缺血面積較大 無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙 左心室射血分?jǐn)?shù) LVEF 35 5 做過PCI 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 或CABG 搭橋治療 又再發(fā)心肌缺血者 2 抗血小板治療 抗血小板藥物分類及作用機(jī)理 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板 5 羥色胺 腎上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 膠原 纖維蛋白原 GPIIb IIIa拮抗劑 抵克力得氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列環(huán)素 潘生丁 西洛他唑 攝取 血小板活化途徑與抗血小板藥物 1種 3種 最新指南 抗血栓治療的一級推薦 可能為ACS 穩(wěn)定型心絞痛 阿司匹林阿司匹林75 150mg100 300mg 1種 診斷為ACS 診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人 阿司匹林100 300mg 低分子肝素或肝素 波立維300mg 阿司匹林100 300mg 低分子肝素或肝素 波立維300mg 術(shù)前300 600mg IIb IIIa 替羅非班 4種聯(lián)合 抗血小板藥物治療 1 阿司匹林 1 所有NSTEACS患者如能耐受 盡早給予阿司匹林 負(fù)荷劑量150mg 300mg 隨后均長期治療 維持劑量為75 100mg 2 ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥 3 STEMI患者無論是否接受纖溶治療 除非有禁忌證 初診時(shí)阿司匹林150mg 300mg嚼服 非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快 隨后長期治療 每天75 150mg 抗血小板藥物治療 2 ADP受體拮抗劑 NSTEMI患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體拮抗劑 維持12個(gè)月 1 氯吡格雷首劑可用300 600mg的負(fù)荷量 隨后75mg 1次 天 副作用小 作用快 用于不能耐受阿司匹林的患者作為長期使用 以及植入支架術(shù)后和阿司匹林聯(lián)用 2 新一代ADP受體拮抗劑包括普拉格雷和替格瑞洛 替格瑞洛是可逆性的ADP受體拮抗劑 起效更快 除有嚴(yán)重心動(dòng)過緩者外 可用于所有UA NSTEMI的治療 首次180mg負(fù)荷量 維持劑量90mg 2次 日 抗血小板藥物治療 3 血小板糖蛋白 GP b a受體拮抗劑 1 中高危NSTEACS患者 尤其是肌鈣蛋白升高 ST段壓低或糖尿病患者 可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上 加用替羅非班作為初始治療 2 不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GP b a受體拮抗劑 尤其是年齡大于75歲的患者 3 GP b a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用 可以選擇普通肝素或低分子肝素 4 出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用 應(yīng)用GP b a受體拮抗劑期間 監(jiān)測血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù) 其他抗血小板治療 沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于ACS患者的抗栓治療 或與二者聯(lián)合治療 一些小規(guī)模研究證實(shí)擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶 抑制劑西洛他唑 cilostazol 西洛他唑與ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似 可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療 但沒有用于ACS患者治療的證據(jù) 如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病 伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑 抗缺血治療 1 受體阻斷劑 2 鈣通道阻斷劑 3 硝酸鹽脂類 口服欣康20mgTID 或依姆多IV異舒吉5 10mg NS GS500ml4 萬爽力 3 抗缺血治療 一線抗ACS藥物 可降低早期和后期病死率 無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用靜脈應(yīng)用效果更好 靶心率為50 60次 分 靶血壓為130 85mmHg左右 交感興奮者首選 血壓高 心率快 出汗 煩躁 無禁忌者常規(guī)用 口服 倍他洛克 6 25 12 5mg bid tid 50mg tid靜脈 倍他洛克 5mg 5 GSIV 慢 禁忌 慎用 低血壓 竇緩 傳導(dǎo)阻滯 急性左心衰 受體拮抗劑治療 抗缺血藥物應(yīng)用 1 硝酸酯類 為一線抗ACS藥物 但不降低病死率 禁用于降血壓 伴腦血管意外 青光眼和24h內(nèi)用過昔多芬 sildenafil 等 應(yīng)防治耐藥性 2 受體拮抗劑 3 鈣拮抗劑 為二線抗ACS藥物 多需聯(lián)合用藥 ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用 能降低近期病死率 調(diào)脂藥物應(yīng)用 2004年ACS全球注冊研究所 GRACE 結(jié)果和2004年美國ATP 補(bǔ)充說明等均主張 ACS患者應(yīng)盡早 24h 服用他汀類藥物 可使1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)降低25 等 高危ACS患者推薦目標(biāo)LDL C 100mg dl 2 60mmol L 選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原LDL C水平至少降低30 40 或LDL C 70mg dl 1 80mmol L 中危ACS患者推薦目標(biāo)LDL C 130mg dl 3 4mmol L 選擇目標(biāo) 100mg dl 低危ACS患者推薦目標(biāo)LDL C 160mg dl 4 16mmol L 選擇目標(biāo) 130mg dl 5 ARB ACEI 選其一 的降壓 抗重構(gòu) 抗心衰治療 坎地沙坦 Candesartan Atacand必洛斯 2 32mg day依普沙坦 Eprosartan Teveten 600 800mg day厄貝沙坦 Irbesartan Avapro安博維 75 300mg day氯沙坦 Losartan Cozaar科素亞 25 100mg day替米沙坦 Telmisartan Micardis美卡素 20 80mg day纈沙坦 Valsartan Diovan代文 80 320mg da 卡托普利Captopril 卡普通 25mgtid依那普利Enalapril 10mgbid福辛普利Monopril 蒙諾 10mgqd西拉普利Cilazapril 一平蘇 5mgbid苯那普利Benapril 洛丁新 10mgqd咪達(dá)普利Imidapril 達(dá)爽 5mgqd雷米普利Ramipril 瑞泰 4mgqd 培哚普利Perindopril 雅施達(dá) 4mgqd ACEI親脂性高低 酶依附力大小 ARB 控制血糖 ACS病人 隨機(jī)血糖 11 0mmol L者 用Insuline控制至5 6 7 0mmol L HbA1c水平 7 體力活動(dòng) 控制體重 6 控制血糖的治療 1 水電解質(zhì)平衡 補(bǔ)鎂鉀液 2 腎功能問題 3 大便通暢 4 長期治療 改善生活方式 戒煙限酒 合理飲食 心態(tài)平衡 控制體重 適量運(yùn)動(dòng) 急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展 2008Cui 其他治療 UA NSTEMI患者施行CABG建議 類1 對于嚴(yán)重左主干CAD 狹窄 50 UA NSTEMI患者 建議做CABG 證據(jù)級別 A 2 對于3支血管病變的UA NSTEMI患者 建議做CABG 左心室功能異常 左心室射血分?jǐn)?shù) 0 50 患者的存活受益更大 證據(jù)級別 A 3 對于2支血管病變合并左前降支近段嚴(yán)重狹窄和左心室功能異常 左心室射血分?jǐn)?shù) 0 50 或無創(chuàng)檢查顯示缺血的UA NSTEMI患者 建議做CABG 證據(jù)級別 A 4 對于PCI效果不好或強(qiáng)化藥物治療后仍有缺血的UA NSTEMI患者 建議做CABG 證據(jù)級別 B 5 對于1支或2支CAD 合并或不合并左前降支近段嚴(yán)重病變 但無創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的UA NSTEMI患者 建議做CABG 或PCI 證據(jù)級別 B 6 對于多支冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈解剖適合 左心室功能和沒有糖尿病的UA NSTEMI患者 建議做CABG 或PCI 證據(jù)級別 A 二級預(yù)防 A Aspirin 阿司匹林 ACEI