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糖 尿 病diabetes mellitus,歷史,公元前2世紀“黃帝內經”已有“消渴”的認識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導致該病的明確。,lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13.626.998%,World2003 = 189 million2025 = 324 million增加 72,81.8156.1 91%,北美,中美南美,非洲,歐洲,亞州,18.235.997%,中東,大洋洲,1995年-2025年糖尿病患病人數前三位的國家,糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。,定義,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂。,病因,遺傳環(huán)境因素自身免疫,胰島素分泌缺陷,胰島素作用缺陷,糖尿病病因學分類,1型糖尿病免疫介導糖尿病典型LADA特發(fā)性糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病,其他特殊類型的糖尿病,按病因和發(fā)病機制分為8種亞型所有繼發(fā)性糖尿病已經明確病因的類型MODY不同染色體基因位點出現異常特點：發(fā)病年齡25Y；有3代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；無酮癥傾向、 5年內不需胰島素治療,妊娠期糖尿?。℅DM）,在確定妊娠后，若發(fā)現有任何程度葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是GDM。妊娠結束6周后復查血糖，再分類,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致殘死亡,血 管 損 害,IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調節(jié)受損,1型糖尿病,1型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段第1期遺傳學易感性 HLA系統(tǒng)多態(tài)性第2期啟動自身免疫反應 病毒感染第3期免疫學異常 ICA、IAA、GAD65第4期進行性胰島B細胞功能喪失第5期臨床糖尿病第6期病后數年，臨床表現明顯,2型糖尿病,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為4個階段遺傳易感性及環(huán)境因素胰島素抵抗和B細胞的功能缺陷糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG）臨床糖尿病,2 型糖尿病自然病程,胰島素抵抗是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于預計正常水平的一種現象。,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,第一時相：快速分泌相細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,時間,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,病理生理,糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時，脂肪動員增加酮癥蛋白質代謝負氮平衡,高血糖,臨床表現,代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應性低血糖圍手術期或健康體檢時發(fā)現高血糖,代謝紊亂癥候群,臨床表現,代謝紊亂癥候群：三多一少 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應性低血糖圍手術期或健康體檢時發(fā)現高血糖,反應性低血糖？,胰島素,時間,血糖,1,3,2,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經病變眼的其他病變糖尿病足,糖尿病慢性并發(fā)癥,腦血管病,白內障、眼底改變,口腔念珠菌病,結核,冠心病,皮膚黃色瘤,肝臟脂肪沉積,體位性高/低血壓,慢性腎臟疾病,腹瀉,陽痿、陰道炎等,胰島素性脂肪萎縮或肥大,夏科關節(jié),脂肪漸進性壞死,神經性潰瘍,腱反射消失,骨病,大血管病變,主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈,微血管病變,微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細血管及微血管網典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網膜、腎、神經、心肌組織,神經病變,機制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致。病變部位中樞神經周圍神經感覺異常運動神經受累自主神經,1期：血流動力學改變2期：結構改變3期：早期腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍┠虬椎鞍着判孤?UAER)20-199ug/min4期：臨床腎病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有腎功能減退5期：尿毒癥,微血管病變 糖尿病腎病,眼部病變 糖尿病性視網膜病變,背景性視網膜病變1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性滲出3期：出現棉絮狀軟性滲出增殖性視網膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機化物增生6期：繼發(fā)性視網膜脫離、失明,微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴張,眼底片狀出血,新生血管形成,出血機化,視網膜剝離,眼的其他病變,黃斑病白內障青光眼屈光改變,糖尿病足,下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足。,尿毒癥,失明,下肢血管,心、腦血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,糖尿病與牙齒病變,糖尿病與癰,糖尿病合并肝膿腫,糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,實驗室檢查,尿糖測定血糖測定是診斷DM重要依據，氧化酶法靜脈血漿測定：3.96.0mmol/L便攜式血糖儀,葡萄糖耐量試驗OGTTIVGTT糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的總水平，約36%FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,實驗室檢查,血漿胰島素、C-肽測定血漿胰島素 正?？崭够A520mU/L C肽 正常為400pmol/L,實驗室檢查,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,實驗室檢查,其他血脂、血壓、腎功能、電解質等,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標準（WHO咨詢報告1999年）,糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才成立,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,2003年國際糖尿病專家委員會,5.6,7.0,7.8,11.1,鑒別診斷,其他原因所致的尿糖陽性,應激,鑒別診斷,藥物對糖耐量的影響 利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥、阿斯匹林繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤等,治療,原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測,糖尿病教育,認識糖尿病是終生疾病了解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運動和藥物治療學會測定尿糖、血糖學會胰島素注射方法,飲食控制 三步曲,第一步確立每日飲食總熱量計算標準體重理想體重（kg）=身高（cm）105計算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動 3540kcal輕體力勞動 3035kcal 重體力勞動者40kcal以上,第二步：,飲食控制 三步曲,每日所需的各營養(yǎng)要素的比例,A：盡量少吃的食物-糖、脂肪、酒類B：蛋白質類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果,第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 隨訪調整,飲食控制 三步曲,運動治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全,控制血糖,藥物治療,口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD）胰島素治療,口服降糖藥物的作用機理模擬圖,高血糖,磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌,-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收,雙胍抑制糖異生及糖原分解,雙胍類促進外周組織無氧糖酵解,TZD增加外周組織對胰島素的敏感性,口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥,適應癥無急性并發(fā)癥T2 DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制胰島素每日用量20-30/U對胰島素抗藥性或不敏感禁忌癥作用機制失效原發(fā)性繼發(fā)性,種類第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代 格列美脲副作用 低血糖、肝損、粒細胞減少等,磺脲類口服降糖藥,藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和價格便宜格列齊特 40 、80 10-12 70 作用時間較長格列喹酮 30 13 5 作用平和 腎病可用格列吡嗪 5 24 90 作用較強快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最強價格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而強,磺脲類藥物的種類,與藥物相互作用增強：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、氯霉素、利血平 B受體阻滯劑降低：噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質激素,口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥,藥 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D 苯丙氨酸衍生物） ,口服藥物治療 非磺脲類促分泌劑,口服藥物治療 雙胍類,機制提高外周組織對糖的攝取和利用抑制糖異生和糖原分解，降低HGO降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉運能力改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗適應癥是肥胖或超重的2型糖尿病人第一線藥物1型糖尿病，應用胰島素，血糖波動大者,口服藥物治療 雙胍類,常用藥二甲雙胍副作用胃腸道反應，乳酸酸中毒禁忌癥,口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑,適應癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作用：胃腸反應，單獨不引起低血糖，一旦發(fā)生應直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖注意事項服用方法,口服藥物治療 噻唑烷二酮（TZD）,適應癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者代表藥羅格列酮 文迪雅帕格列酮 曲格列酮,口服降糖藥應用,任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用嚴格掌握適應癥和禁忌癥,世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素,胰島素治療,適應癥制劑類型和作用時間使用原則和劑量調節(jié)胰島素的抗藥性和副作用,1型糖尿病糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥圍手術期妊娠和分娩2型糖尿病經飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制繼發(fā)性糖尿病,胰島素治療 適應癥,胰島素種類,動物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,物種、純度、PH值 可影響藥用胰島素抗體的形成,胰島素的分類（按作用時間）,諾和靈R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射 肌肉注射 靜脈點滴無色澄清溶液,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1-3小時作用持續(xù)時間:8小時,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,82,起始作用時間:1.5小時最大作用時間:4-12小時作用持續(xù)時間:24小時,中效人胰島素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),83,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈30R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預混人胰島素 30R,84,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:2-8小時作用持續(xù)時間:24小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈50R雙時相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時間 (小時),預混人胰島素 50R,85,諾和銳人胰島素類似物無色澄清溶液,起始作用時間:5-10分鐘最大作用時間:30分鐘作用持續(xù)時間:3-5小時,藥物的效用時間 (小時),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰島素,86,胰島素應用,胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量 0.5-1.0U/公斤/天T2DMFBG7.8mmol/LFBG 7.8-11.1mmol/LFBG11.1mmol/LFBG 13.9-16.7mmol/L0.3U/公斤/天（20U）可改口服,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,胰島素初始劑量的確定,量宜小，以后根據臨床調整，直至滿意一般從每日18-24 單位開始尿糖血糖通常每 2g升高的血糖用 1U用量 = 0.003（血糖值-100） 體重原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過30U（6片量）,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數或加用中、長效三餐前劑量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或預混 早2/3 晚1/3經驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,諾和英,各種胰島素注射筆及血糖儀,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,胰島素強化治療多次胰島素注射三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R）四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超長效二次/日 預混（30R；50R） 胰島素泵持續(xù)胰島素輸注,胰島素治療,胰島素治療,注意 清晨高血糖原因夜間胰島素作用不足黎明現象 Somogyi現象,2型糖尿病降糖治療的新觀念 “ 2 快 1 慢 ”,2 快快用 胰島素快用 胰島素增敏劑1 慢 慢用 磺脲類促胰島素分泌劑,62thADA，2002,2型糖尿病治療策略舉例,口服降糖藥物胰島素,胰島素,口服降糖藥物,胰島素治療 抗藥物和副作用,在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100或200u，表現為胰島素抗藥性副作用：低血糖反應、過敏、水腫、視力模糊、注射部位局部異常,上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營養(yǎng)不良,其他治療,中醫(yī)治療胰腺移植人工胰展望（基因診斷和治療）,糖尿病合并妊娠治療,飲食藥物監(jiān)測分娩新生兒低血糖的預防及處理,糖尿病控制目標,監(jiān)測,尿糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測GHbA1C（2-3月）或FA（3周）定期了解血脂水平；心、肝、腎、神經功能和眼底情況,一級預防：避免糖尿病發(fā)病二級預防：及早檢出并有效治療糖尿病三級預防：延緩和防治糖尿病并發(fā)癥,預防,糖尿病酮癥酸中毒,誘因,1型糖尿病有自發(fā)DKA傾向2型糖尿病多有誘因感染胰島素治療中斷或不適當減量飲食不當創(chuàng)傷、手術、妊娠和分娩等,病理生理,酸中毒乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮嚴