物診消化內(nèi)鏡

消化道內(nèi)鏡 Gastrointestinal endoscopy,中日友好醫(yī)院消化科樊艷華,消化內(nèi)鏡的發(fā)展史、基本結(jié)構(gòu)及分類消化內(nèi)鏡的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥消化內(nèi)鏡常見疾病的內(nèi)鏡圖像,消化內(nèi)鏡的發(fā)展史、基本結(jié)構(gòu)及分型,內(nèi)鏡發(fā)展的四個時期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）rigid endoscope纖維內(nèi)鏡（1957- ）fiberendoscope電子內(nèi)鏡（1983-）videoendoscope膠囊內(nèi)鏡 capsule endoscope,Mikulicz胃鏡,Wolf-Schindler 半可曲式胃鏡,Hirschowitz纖維胃鏡,纖維胃鏡,電子胃鏡,膠囊內(nèi)鏡 （capsule endoscope）-主要檢查小腸,消化道內(nèi)鏡-分類（1）,1.根據(jù)檢查部位 胃鏡 gastroscope食管、胃、十二指腸球部和降段（結(jié)）腸鏡 colonoscope結(jié)腸 十二指腸鏡- ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影） endoscopic retrograde cholangiopancreatography 小腸鏡 enteroscope空、回腸、降段以后十二指腸 推進式小腸鏡 雙/單氣囊小腸鏡,消化道內(nèi)鏡-分類（2）,2.根據(jù)檢查器械 子母鏡 mother-baby endoscope膽管、胰管 超聲內(nèi)鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 膠囊內(nèi)鏡 capsule endoscope-主要檢查小腸 3. 其它：放大內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡 無痛內(nèi)鏡 CT仿真內(nèi)鏡,1.凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃、十二指腸病變者2.上消化道出血： 急診胃鏡（24-48小時）3.其他： 療效判斷 治療前檢查,上消化道內(nèi)鏡（胃鏡）適應(yīng)證(indications),上消化道內(nèi)鏡診療禁忌證 (contraindications),1.嚴重心肺疾患：嚴重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥2.休克、昏迷等危重狀態(tài)3.消化道急性穿孔4.嚴重精神失常5.口腔咽喉急性重癥炎癥6.腐蝕性食管炎、胃炎7.烈性傳染病,結(jié)腸鏡適應(yīng)癥及禁忌證-自學(xué),內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備,胃鏡：禁食8-12小時 必要的化驗（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV） ECG 病歷 簽署知情同意書 必要的解釋工作（大）腸鏡： 腸道準(zhǔn)備口服瀉藥 灌腸 必要的化驗（HBsAg 抗-HCV 抗-HIV）ECG 病歷 簽署知情同意書 必要的解釋工作,診斷: 直視觀察、 活檢（biopsy)治療 息肉電切 EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)） ESD （內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)） 內(nèi)鏡下止血：注射 電凝 套扎 鈦夾 消化道狹窄的擴張、支架 胰膽疾病內(nèi)鏡治療： 十二指腸乳頭切開取石術(shù),常見內(nèi)鏡診療項目,我國1987年 多中心調(diào)查 2082893 例診療 嚴重并發(fā)癥 1.2/萬 美國 20萬例 并發(fā)癥13/萬， 死亡0. 4/萬,消化內(nèi)鏡診療并發(fā)癥（1）,1.麻醉并發(fā)癥： 過敏 呼吸抑制 心臟意外 2.檢查并發(fā)癥 出血： 國外0.03%-0.1% 穿孔：國外0.03% 上海0.006% 感染： 吸入肺炎 英國0.07% 心臟并發(fā)癥： 心臟意外（我國）1987年0.5/10萬 急性心梗（美國） 2/10萬 急性胰腺炎：ERCP-約2%-7% 3.治療并發(fā)癥：高于檢查,消化內(nèi)鏡診療并發(fā)癥（2）,常見疾病的內(nèi)鏡表現(xiàn),炎性病變：充血 水腫 糜爛 紅斑 粘膜粗糙 肥厚 萎縮 急性、慢性 慢性淺表性胃炎：紅白相間，以紅為主 慢性萎縮性胃炎：紅白相間，以白為主潰瘍：大小 形狀 邊緣 部位 良性 惡性 消化性潰瘍： 食管 胃 十二指腸腫瘤：隆起 狹窄 表面形態(tài) 形狀 質(zhì)地其它：靜脈曲張 血管畸形 憩室 發(fā)育異常 異物,胃食管反流病Gastroesophageal Reflux Disease，GERD,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020,GERD是一種由胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的疾病,糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)（或RE） 反流物導(dǎo)致食管粘膜破損非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease,NERD) 典型的GERD癥狀但內(nèi)鏡下沒有明顯的食管損傷Barrett食管 (Barretts esophagus) 食管遠段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代,GERD的分型,Fass & Ofman, Am J Gastroenterol 2002,食管遠端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代受累長度 3cm,稱為長段Barrett，而不足3cm，稱為短段Barrett組織活檢有腸化生柱狀粘膜存在,Barrett食管概念,GERD食管炎內(nèi)鏡檢查及分級,Los Angeles 分級：A級，粘膜損傷5mm，一處或多處B級，粘膜損傷5mm，無融合,C級，粘膜損傷融合，未達全周D級，粘膜損傷達食管全周,A,C,D,B,B,食管裂孔疝,食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄標(biāo)準(zhǔn)-日本門脈高壓研究會1991年標(biāo)準(zhǔn),細分Li 食管下1/3靜脈曲張Lm 靜脈曲張達食管中段Ls 靜脈曲張達食管上段Lg 胃底部靜脈曲張 Lg-c近賁門的曲張靜脈 Lg-f 遠離賁門的孤立曲張靜脈 lg-cf從賁門到胃底延續(xù)的曲張靜脈F0無曲張靜脈或治療后消失F1直線形細的靜脈曲張F2串珠狀中等程度曲張靜脈曲張F3結(jié)節(jié)狀或瘤狀曲張靜脈Cw 白色靜脈曲張Cb蘭色靜脈曲張硬化治療后在其后注-ThRC（-） 無紅色征表現(xiàn)RC ( + ) 限局少數(shù)紅色征RC （ ） (+)和（ + ）之間RC (+ ) 全周性多數(shù)紅色征紅色征分：紅條紋斑，櫻桃紅斑，血皰樣活動出血： 噴射性出血 滲出性出血出血后所見：紅色血栓 白色血栓,判定因子 記號1.占據(jù)部位（Location） L2.形態(tài)（Form） F3.基本色調(diào)(Color) C4.紅色征（Red color sign） RC5.出血所見(Bleeding sign),食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下分級,中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年3月昆明食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案,胃靜脈曲張（gastric varices, GV)： 胃賁門部靜脈曲張（ gastric cardia, Lg-c） 胃穹隆部靜脈曲張（gastric fundus, Lg-f）,食管胃靜脈曲張,孤立性胃靜脈曲張,胃靜脈曲張Sarins 分型,治療基本同EV,手術(shù)治療組織黏合劑（Histoacryl)栓塞,非萎縮性(淺表性)胃炎 粘膜紅斑(點狀、片狀、條狀) 出血點/斑 粘膜充血、水腫及滲出萎縮性胃炎 粘膜紅白相間以白為主，皺襞變平甚至消失， 粘膜血管顯露，粘膜粗糙呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀特殊類型胃炎,慢性胃炎內(nèi)鏡所見及分類,慢性胃炎的內(nèi)鏡及病理診斷要點,一、內(nèi)鏡檢查 1病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃 2同時存在糜爛、膽汁反流者 診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流 3活檢取材：常規(guī)檢查Hp；活檢：臨床2-3塊，研究5塊 二、病理組織學(xué) 包括5點：H.pylori、急性炎、慢性炎、萎縮、腸化 另：不典型增生（異型增生）上皮內(nèi)瘤變 輕度、重度不典型增生=低級別、高級別上皮內(nèi)瘤變,胃炎組織學(xué)分級直觀模擬圖,消化性潰瘍的分期,出血性消化性潰瘍的 Forrest 分級,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)-中華內(nèi)科雜志 2005 年 1 月第 44 卷第 1 期,早期胃癌內(nèi)鏡分型,進展期胃癌內(nèi)鏡Borrmann 分型,I 型 隆起型II 型 潰瘍型III 型 潰瘍浸潤型IV 型 彌漫浸潤型,隆起性病變的山田分型,I型II型III型IV型,十二指腸鏡-ERCP,ERCP適應(yīng)癥,凡懷疑有胰膽管疾病者均為適應(yīng)癥 現(xiàn)主要用于治療 1）疑有胰膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲 或梗阻性黃疸原因不明者 2）疑有十二指腸乳頭或壺腹區(qū)病變者 3）疑有胰膽管先天變異者 4）需收集胰液、膽汁或行Oddi括約肌測壓者 5）疑有膽管手術(shù)損傷者 6）疑有外傷后胰管破裂者,ERCP禁忌癥,1）因有上消化道狹窄，內(nèi)鏡不能達十二指腸降段者2）心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者3）有膽管狹窄或梗阻而不具備引流條件者4）非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎5）碘過敏者，可改用非離子型造影劑,EST術(shù)后并發(fā)癥,急性胰腺炎 4.3%出血 0.9%膽管炎 0.9%穿孔 0.2%,ERCP后胰腺炎(post-ERCPpancreatitis, PEP),ERCP 最常見并發(fā)癥發(fā)生率 1%-30% 嚴重PEP 0.3%-0.6%死亡率 0.01%-0.2%,診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)腹痛 血淀粉酶3倍正常上限，持續(xù)24h需住院或延長住院1d 輕度 2-3d 中度 4-10d 重度10d （ICU、壞死、囊腫、手 術(shù)、放射介入、死亡）,（cotton PB, GIE 1991;37;383),MRCP,MRCP優(yōu)點：非侵入性檢查 成功率高 可顯示梗阻的遠段 診斷敏感性、特異性與ERCP相當(dāng)MRCP局限性：體內(nèi)置入金屬物品者禁忌 不能用于治療,其他內(nèi)鏡術(shù)內(nèi)鏡新技術(shù),1. 粘膜上皮層和粘膜固有層2. 粘膜肌層3. 粘膜下層4. 環(huán)肌層 5. 肌間筋膜層6. 縱肌層7. 外膜層,內(nèi)鏡超聲（EUS),經(jīng)口膽道鏡（子母鏡）,雙(單）氣囊